【摘要】手術(shù)中放置瓣膜困難時(shí)的處理 主動(dòng)脈瓣環(huán)加寬：主動(dòng)脈瓣環(huán)狹小的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，術(shù)中探查主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑，不能直接縫合置換的，要加寬主動(dòng)脈根部[1～3]，一般認(rèn)為，術(shù)前主動(dòng)脈瓣環(huán)19mm以下病人應(yīng)作為瓣環(huán)擴(kuò)大的適應(yīng)證。

　　【關(guān)鍵詞】 主動(dòng)脈瓣,人工機(jī)械瓣,瓣膜置換

　　提高成人主動(dòng)脈瓣人工機(jī)械瓣膜置換手術(shù)的成功率，降低病死率，是心臟外科發(fā)展的必然趨勢(shì)。我們對(duì)19例成人小主動(dòng)脈瓣環(huán)人工瓣膜置換術(shù)進(jìn)行了分析和探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 我院1996年1月～2005年1月行主動(dòng)脈瓣膜置換手術(shù)156例，其中細(xì)小主動(dòng)脈瓣環(huán)(術(shù)中主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑<21mm)19例，占總數(shù)12.18%，19例均為女姓;年齡45～68歲。單純主動(dòng)脈瓣病變3例，其余均為聯(lián)合瓣膜病。術(shù)前有活動(dòng)后心悸氣短11例，暈厥或心絞痛病史1例，有左、右心功能不全者2例。主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及雜音14例。

　　1.2 方法 全組均行超聲檢查，陽(yáng)性率達(dá)100%，術(shù)前疑診主動(dòng)脈瓣二葉瓣3例，左室舒張末直徑37～61mm，心電圖、心臟X線片檢查提示左室增大10例。診斷明確后均行手術(shù)治療，手術(shù)在復(fù)合麻醉，中度低溫、中度血液稀釋、體外循環(huán)心臟停跳下手術(shù)，我院使用晶體冷停跳液灌注，阻斷升主動(dòng)脈鉗后常規(guī)先由主動(dòng)脈根部順行灌注心肌保護(hù)液，若術(shù)前診斷主動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全或灌注效果不佳，改為切開主動(dòng)脈根部左右冠狀動(dòng)脈直接灌注，心肌安靜，心肌局部置冰屑水。主動(dòng)脈前壁切開顯露主動(dòng)脈瓣膜，切除主動(dòng)脈瓣膜行人工機(jī)械瓣膜置換手術(shù)。其中置換雙葉機(jī)械瓣11 例，單葉機(jī)械瓣8例。主動(dòng)脈瓣狹窄11例，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全3例，主動(dòng)脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全5例。本組病例中，13例主動(dòng)脈瓣環(huán)<21mm，>19mm，行瓣膜側(cè)傾縫合主動(dòng)脈瓣膜，無(wú)冠瓣側(cè)縫合在瓣上的主動(dòng)脈壁上;6例進(jìn)行瓣環(huán)加寬，術(shù)中測(cè)主動(dòng)脈瓣環(huán)均<21mm，其中3例19mm測(cè)瓣器不能通過(guò)。應(yīng)用Nicks法加寬主動(dòng)脈瓣環(huán)。19例病人均置換機(jī)械瓣：19～21mm St.Jude瓣(包括HPSt.Jude瓣)，21mm Carbo Medics瓣，21mm國(guó)產(chǎn)機(jī)械瓣膜。術(shù)中證實(shí)主動(dòng)脈二葉瓣膜3例，合并手術(shù)有二尖瓣置換16例。

　　2 結(jié)果

　　本組19例，治愈17例(89.47%)。術(shù)中術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥4例，其中2例發(fā)生主動(dòng)脈根部出血，2例發(fā)生低心排出量綜合征，發(fā)生其他并發(fā)病3例。因?yàn)橹鲃?dòng)脈根部出血1例，低心排出量1例，早期死亡2例(10.53%)。

　　3 討論

　　3.1 主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)大小的估計(jì) 本組病例中病人均行心臟超聲檢查，術(shù)前心臟超聲檢查是診斷主動(dòng)脈瓣膜疾病的重要手段。尤其是判斷主動(dòng)脈根部寬度是手術(shù)前預(yù)測(cè)人工瓣膜大小的重要依據(jù)。但應(yīng)注意：術(shù)前超聲檢查，若經(jīng)驗(yàn)不足往往將擴(kuò)張的主動(dòng)脈竇部作為主動(dòng)脈瓣環(huán)來(lái)測(cè)量，不能明確瓣環(huán)是否需要加寬，夸大了瓣環(huán)，致手術(shù)中準(zhǔn)備不足，應(yīng)以術(shù)中測(cè)量為準(zhǔn)。6例主動(dòng)脈瓣環(huán)加寬病人術(shù)前超聲均提示主動(dòng)脈瓣環(huán)狹窄。6例主動(dòng)脈瓣環(huán)加寬均為女性，身高>155mm，體重55kg以上，術(shù)前患者超聲提示主動(dòng)脈根部直徑均值為20.3mm。因此，女性患者主動(dòng)脈瓣膜置換，術(shù)前要有擴(kuò)大瓣環(huán)的準(zhǔn)備。

　　3.2 若人工瓣膜過(guò)小，術(shù)后跨瓣壓差過(guò)大，會(huì)導(dǎo)致左心室肥厚勞損，引起心律失常等，再手術(shù)率和病死率較高[1，2，4]。針對(duì)小主動(dòng)脈瓣環(huán)的主動(dòng)脈根部拓寬術(shù)臨床常用Nicks、Kon no、Manouguian等方法。本組有6例瓣環(huán)加寬，均以Nicks法加寬主動(dòng)脈根部，在加寬主動(dòng)脈瓣環(huán)中此手術(shù)方法簡(jiǎn)單、心肌阻斷時(shí)間短，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。Konno法可擴(kuò)大主動(dòng)脈根部約2倍，但術(shù)中有可能傷及傳導(dǎo)束，手術(shù)復(fù)雜，心肌阻斷時(shí)間長(zhǎng)，目前較少用。手術(shù)中因瓣膜加寬耗時(shí)長(zhǎng)，手術(shù)操作增加了難度，死亡率增加[1，5]，本組瓣環(huán)加寬手術(shù)例數(shù)較少為6例，死亡1例，為主動(dòng)脈根部出血死亡。

　　主動(dòng)脈根部拓寬后行主動(dòng)脈瓣置換，手術(shù)操作復(fù)雜，心臟停跳時(shí)間長(zhǎng)，因此必須首先排除因瓣膜組織過(guò)多阻礙落瓣等原因。切除病瓣時(shí)，擔(dān)心縫合時(shí)撕脫，殘留瓣膜組織過(guò)多，影響落瓣。交聯(lián)有融合時(shí)，切開融合處。縫合瓣膜交聯(lián)時(shí)盡量不要跨交聯(lián)。若發(fā)現(xiàn)瓣環(huán)稍小，可由下向上縫合，將墊片放在瓣下，人工瓣膜坐在瓣環(huán)之上。也可行瓣膜側(cè)傾縫合主動(dòng)脈瓣膜，無(wú)冠瓣側(cè)縫合在瓣上的主動(dòng)脈壁上。本組13例行瓣膜側(cè)傾縫合，術(shù)后超聲測(cè)得主動(dòng)脈跨瓣壓差(23.7±11.2)mmHg，臨床效果良好。但選擇單葉機(jī)械瓣膜側(cè)傾時(shí)注意其大開口方向，我們選擇大開口向無(wú)冠竇側(cè)有利于血流通暢。瓣下鈣化嚴(yán)重，不能很好切除者，可考慮置換碟形瓣膜，將鈣化處置于瓣膜開口背側(cè)以不影響瓣膜開口為佳。

　　3.3 主動(dòng)脈根部出血的處理

　　3.3.1 小主動(dòng)脈瓣環(huán)行主動(dòng)脈加寬 小主動(dòng)脈瓣環(huán)行主動(dòng)脈加寬時(shí)縫合不確實(shí)增加主動(dòng)脈根部出血的發(fā)生率，其他致主動(dòng)脈根部出血原因可為：(1)血管壁本身的原因：①主動(dòng)脈瓣膜病史時(shí)間長(zhǎng)，病變重致升主動(dòng)脈擴(kuò)張，壁薄的患者。②年齡大粥樣硬化不宜縫合。(2)外科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)有關(guān)者常常是：①縫合時(shí)不能將主動(dòng)脈壁外膜一同縫合;②選擇縫針過(guò)粗;③手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)縫合的主動(dòng)脈壁。

　　主動(dòng)脈壁出血處理不當(dāng)尤其是作動(dòng)脈根部出血，在心臟復(fù)跳停用體外循環(huán)機(jī)后往往難以止血甚至是致命的。本組主動(dòng)脈根部出血1例，為瓣環(huán)加寬主動(dòng)脈根部縫合口出血，發(fā)現(xiàn)出血后沒(méi)有重新建立體外循環(huán)，反復(fù)縫合不能止血，血壓逐漸降低，循環(huán)衰竭死亡。

　　3.3.2 解決的辦法 (1)主動(dòng)脈加寬時(shí)主動(dòng)脈根部補(bǔ)片下部縫合一定要確實(shí)，通常加兩個(gè)墊片會(huì)更安全。(2)主動(dòng)脈壁縫合時(shí)必須全層，外層必須縫合，常常因?yàn)橥鈱右阉好摚雎酝鈱涌p合術(shù)后出血，若外層難以縫合的部位可加滌綸墊片加固。(3)我們通常采用4或5-0滑線雙頭小細(xì)針縫合，既往我們?cè)鴳?yīng)用2-0縫針縫合主動(dòng)脈切口，在主動(dòng)脈壁薄的患者很容易發(fā)生出血。(4)一旦發(fā)生出血，可應(yīng)用5-0滑線帶小墊片或自體心包片縫合后，在開放升主動(dòng)脈鉗之前應(yīng)用生物蛋白膠噴涂在縫合處，效果滿意。

　　3.4 術(shù)中心肌保護(hù)對(duì)預(yù)后有很重要的影響 本組病例中另1例為手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，心肌保護(hù)不佳，術(shù)后頑固低心排不能糾正死亡。術(shù)中尤其有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，灌注液只經(jīng)升主動(dòng)脈灌注不能保證心肌得到良好的保護(hù)，此時(shí)必須切開升主動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈口直接灌注心肌保護(hù)液或經(jīng)冠狀靜脈竇口逆行灌注心肌保護(hù)液保證灌注確實(shí)。對(duì)左室增大明顯，左室壁增厚，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。術(shù)中灌注尤其重要，心肌灌注對(duì)提高手術(shù)成功率及術(shù)后避免發(fā)生室顫等并發(fā)癥，順利恢復(fù)均有重要意義。

　　隨著心臟外科的發(fā)展，近期我院成人主動(dòng)脈瓣人工機(jī)械瓣手術(shù)成功率明顯提高，病死率下降，與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累以及圍術(shù)期處理水平的提高有關(guān)。