【摘要】 目的探討治療外傷性硬膜下積液(TSH)的有效方法。方法對 34 例TSH 的臨床表現、CT 檢查、治療方法、分型及轉歸進行回顧性分析。結果34 例中消退型17 例，穩定型4 例，進展型10 例，演變型3 例。積液部位：幕上額顳部最多見，額頂及顳頂次之，幕下僅1 例。CT 檢查 33 例表現為單側或雙側額顳骨內板下新月形低密度區。非手術治療20 例，臨床痊愈;手術治療14 例，恢復滿意。結論多數輕癥TSH 患者經保守治療好轉或治愈;手術治療以鉆孔外引流術治療效果較佳。
【關鍵詞】 顱腦外傷;外傷性硬膜下積液
鉆孔引流術外傷性硬膜下積液(Traumatic Subdural Hydroma, TSH)是指顱腦損傷后，在硬膜下間隙出現腦脊液積聚，發生率大約為顱腦損傷的1%，約占外傷性顱內血腫的10%左右。近年來，隨著CT 掃描在腦外傷診斷中的廣泛應用，對TSH 的研究越來越深入，其治療方法一般為保守治療、鉆孔外引流術、積液-腹腔分流術和開顱清除積液等。綜合本院2008 年7 月—2011 年10 月收治34 例外傷性硬膜下積液的病人，效果滿意，現將治療體會報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組34例中男28 例，女6 例;年齡21～82 歲，平均52 歲。車禍傷26 例，墜落傷6 例，打擊傷2 例。傷后到發生硬膜下積液的時間3 天內4 例，3 天～3 周27 例，3周后3 例。34 例病人均行頭顱CT 追蹤觀察，單純積液11 例，復合積液5 例，8 例伴有腦挫裂傷，9 例伴有蛛網膜下腔出血，1 例合并腦干損傷。
1.2臨床表現意識清楚者28 例，嗜睡者3 例，淺昏迷者3 例。清醒病例無任何癥狀者12 例，頭痛、頭暈或有惡心、嘔吐者16 例。
1.3CT 檢查本組病例全部頭顱CT 掃描，表現為單側或雙側額顳骨內板下新月形低密度區，CT 值0～10 Hu。有5 例呈典型“M”形表現。本組1 例位于幕下，余全部位于幕上，以額顳部最多見，額頂及顳頂次之。積液量根據多田氏公式計算，積液量15～120 ml。
1.4臨床分型本組病例根據患者傷后頭顱CT 動態觀察，將硬膜下積液分成4 型[1]：(1)消退型17 例，CT 動態觀察積液逐漸減少，臨床癥狀好轉;(2)穩定型4 例，CT 動態觀察積液無增多或減少，相應的臨床癥狀無明顯變化;(3)進展型10 例，CT 動態觀察積液逐漸增多，且腦受壓或相應的臨床癥狀逐漸加重;(4)演變型3 例，CT 動態觀察積液演變為慢性硬膜下血腫，出現慢性顱內壓增高的癥狀。
1.5治療方法對腦受壓和顱內壓增高癥狀不明顯TSH 20 例患者行保守治療，CT 動態觀察，慎用或少用脫水劑，應用神經營養藥，腦血管擴張劑，抑制腦脊液分泌的藥物，高壓氧治療，以期改善腦血循環和代謝，為腦組織膨起，復位，縮小硬膜下間隙提供可能。本組14 例行手術治療，均行鉆孔外引流術。但有3 例臨床癥狀無改善，積液增多，予以積液-腹腔分流術，分流中1 例由于積液中蛋白含量高，堵管，予以開顱囊壁包膜部分切除+顳肌堵塞術。
2結果
本組保守治療20 例患者，6 個月后復查頭顱CT，積液消失或明顯減少。11 例行鉆孔外引流患者拔除引流管，繼續保守治療亦取得較滿意的效果。2 例行積液-腹腔分流患者恢復好，無顱內感染。1 例行開顱囊壁包膜部分切除+顳肌堵塞術患者恢復好。
3討論
3.1發病機制外傷性硬膜下積液在臨床上較常見，其發病機制目前不太明確。本組病例有以下特點：(1)患者年齡一般較大，有腦萎縮;(2)患者入院CT 檢查無積液，經脫水治療一段時間復查CT 有硬膜下積液;(3)大多數患者在停用或減少用脫水劑后，積液量無再增加。結合本組病例及參考文獻分析，其發病機制為：(1) 活瓣學說：顱腦外傷發生后，腦組織在顱腔中強烈地移動，引起瞬間顱內各分腔壓力失衡，從而致使腦表面、外側裂和視交叉區與骨嵴粘連緊密的蛛網膜被撕破，其破孔似一單向活瓣，腦脊液可隨患者掙扎、屏氣、咳嗽等用力動作經單向瓣膜破口進入硬膜下腔，卻不能回流，致使硬膜下形成積液;(2)滲透學說：TSH 是因機械力作用使硬膜內側面部分剝離形成了裂隙，在此裂隙中產生血管性新膜伴通透性增加，血漿成分大量滲出形成積液于裂隙內，同時積液內蛋白含量升高，滲透壓亦升高，周圍水分滲入，引起積液不斷增多，形成硬膜下積液;(3)其他：腦萎縮、蛛網膜絨毛閉塞及傷后存在休克，低顱壓、低血漿膠體滲透壓及治療不當也可促使積液的發生發展。但每一種均難以完全解釋TSH 的發生，因此其成因應是多方面的。
3.2治療體會筆者認為TSH 患者應密切觀察臨床變化和頭顱CT，部分經過保守治療獲得痊愈，嚴格掌握手術適應證。手術適應證：(1)幕上一側積液量 30ml，幕下積液量 10ml;(2)進展型：臨床癥狀進行性加重而藥物不能控制;(3)穩定型：有持續占位效應，非手術治療無效;(4)演變型：轉化為慢性硬膜下血腫者;(5)首診即出現意識障礙，甚至腦疝形成，排除其他腦損傷者。手術方式可用:(1)鉆孔外引流術，用微創(YL-1 型)鉆孔引流加持續外引流;(2)積液-腹腔分流術，對頑固性單側或雙側慢性硬膜下積液患者鉆孔引流易復發，反復鉆孔易導致體液大量流失，感染幾率增加，病程延長，及時做分流術;(3)開顱囊壁包膜部分切除+顳肌堵塞術，對于TSH 患者積液中蛋白含量高，分流易堵管及鉆孔引流失敗，積液合并血腫者。
3.3預后患者預后與分型有密切關系。消退型預后最好，一般不遺留神經系統功能異常;穩定型一般預后亦佳，神經系統功能絕大多數恢復良好;演變型經早期鉆孔引流幾乎均能治愈;進展型患者可因合并腦實質損傷或術后并發癥而有一定的死亡率。總之，多數輕癥TSH 在頭顱CT 動態觀察下可保守治療好轉或痊愈，如需手術治療，應嚴格掌握手術適用證，對提高治療的安全性，降低手術率，減輕病人痛苦及經濟負擔有重要意義。手術以微創鉆孔外引流術治療效果較佳。
【參考文獻】
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