【摘要】 目的 探討早期玻璃體切割手術治療糖尿病視網膜病變對視功能的影響。方法 選擇玻璃體出血3個月以內與3個月以上及玻璃體視網膜增殖嚴重的中晚期進行對比。早期及中晚期均采用玻璃體切割術或聯合眼內激光光凝術等，術后復查以上指標，通過術前、術后視功能和解剖結構的變化，找出最佳手術時機，使糖尿病患者獲得較好的視力。結果 早期干預治療組術后視力0.1～0.3的患者。術后視力0.3組的患者，統計學分析結果表明，早期治療組與中晚期治療組比較差異有顯著性。術后3個月眼底熒光血管造影檢查，早期治療組新生血管消退，熒光素滲漏基本消失，黃斑水腫明顯減輕;晚期治療組新生血管消退，熒光素滲漏基本消失，黃斑水腫明顯減輕。結論 早期干預治療糖尿病視網膜病變患者在合并玻璃體出血時，3個月內玻璃體切除，較3個月后手術治療可獲得較好視力。文章發表在《內蒙古中醫藥》上，是河北職稱論文發表范文，供同行參考。

　　【關鍵詞】 糖尿病視網膜病變;早期干預;玻璃體切除術

　　糖尿病(diabetic mellitus,DM)及其并發癥已成為腫瘤和心腦血管疾病之外嚴重危害人民健康的疾病。糖尿病的并發癥在眼部最常見的是糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)， 糖尿病視網膜病變發生率隨糖尿病病程發展逐年增加，糖尿病發病5年后視網膜病變發生率約為25%，10年后增至60%，15年后可高達75%～80%。糖尿病視網膜病變的臨床表現主要為視力下降，眼底檢查可見視網膜的血管瘤、出血、滲出、新生血管等，嚴重者玻璃體積血及視網膜脫離而失明。對糖尿病視網膜病變的預防及早期治療已成為共同關注的問題。為此，本院進行了糖尿病視網膜病變的眼底激光、眼后節的玻璃體切割等早期干預治療，取得了良好效果。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選擇在本院接受手術的患者共154例。早期行玻璃體切割手術治療組100例(116眼)，男56例，女44例;年齡最大72歲，最小20歲，平均51歲。其中1型糖尿病12例(14眼)，2型糖尿病88例(102眼)。糖尿病病史最長20年，最短7年，平均9.6年。手術前視力：手動45眼，數指36眼，0.01～0.09者20眼，0.1～0.3者12眼，0.3以上者3眼。中晚期行玻璃體切割手術治療組54例(68眼)，男30例(36眼)，女24例(32眼);年齡最大75歲，最小24歲，平均54歲。1型糖尿病6例，2型糖尿病48例。糖尿病病史最長24年，最短8年，平均11年。手術前視力：光感26眼，手動20眼，數指18眼，0.01～0.09者4眼。

　　1.2 檢查方法

　　所有患者手術前后皆進行視力、屈光間質、眼底檢查，眼科B型超聲波儀檢查;部分患者進行熒光素眼底血管造影(FFA)、光學相干斷層掃描(OCT)檢查。

　　1.3 B超檢查方法

　　B超顯示彌散光斑有或無(Posterior Vitreous detachment，PVD)為BVR Ⅰ型;濃密光團或光斑有或無(PVD)為BVR Ⅱ型;出現增殖條索與球壁粘連，有或無(PVD)為BVR Ⅲ型;出現牽拉性視網膜脫離為BVR IV型。

　　1.4 手術方法

　　手術采用三通道玻璃體切除術，盡可能切除全部玻璃體。用眼內剪鑷切斷、剝除，并盡可能切凈纖維血管膜，剝除黃斑前膜，吸除視網膜前出血。對部分合并醫源性裂孔、牽拉性孔源性視網膜脫離的患者，在切除玻璃體同時合并惰性氣體(C3F8)或硅油填充，其中早期玻璃體切除組行氣體填充23眼，硅油填充12眼;中晚期玻璃體切除組行氣體填充6眼，硅油填充36眼，中晚期治療組均行全視網膜光凝術。早期治療組術中行全視網膜光凝術66眼，局部光凝術50眼。早期治療組同時行白內障摘除人工晶體植入術4眼;中晚期治療組同時行白內障摘除術6眼。中晚期硅油填充眼有5例因視網膜未完全復位未行硅油取出，其余所有硅油填充眼均在術后2～4個月內取出硅油。

　　1.5 統計學處理方法

　　各組術后視力情況比較采用率的顯著性χ2檢驗。

　　2 結果

　　2.1 早期治療組手術前后視力比較

　　見表1。從表1中可以看出，術后3個月視力0.1以上者達80%左右，0.3以上者達30%左右，較術前視力有明顯提高，說明早期玻璃體切除手術可明顯提高患者的視力。表1 早期治療組手術前后視力比較

　　2.2 中晚期治療組手術前后視力比較

　　見表2。從表2中可以看出，術后3個月視力0.1以上者達25%左右，0.3以上者10%，較術前視力有明顯提高，說明玻璃體切除手術對中晚期患者也可明顯提高視力。表2 中晚期治療組手術前后視力比較

　　2.3 早期治療組與中晚期治療組術后視力比較

　　見表3。統計學分析結果表明，術后視力0.1～0.3的患者，不同的隨訪時間，早期治療組與中晚期治療組術后視力差異有顯著性(術后隨訪1、3、6、9個月組的χ2值分別為20.137、19.389、12.326和17.395，P0.01)。術后視力0.3的患者，統計學分析結果表明，不同的隨訪時間，早期治療組與中晚期治療組術后視力差異有顯著性(術后隨訪1、3、6、9個月組的χ2值分別為11.179、16.010、10.185和10.165，P0.05)。　表3 早期治療組與中晚期治療組術后視力比較

　　2.4 B超分型診斷與視力預后的關系

　　見表4、5、6、7。表4 BVR Ⅰ型術前術后視力比較表表5 BVR Ⅱ型術前術后視力比較表　表6 BVR Ⅲ型術前術后視力比較表表7 BVR Ⅳ型術前術后視力比較表

　　2.5 術后眼底造影結果

　　術后3個月眼底熒光血管造影檢查，早期治療組新生血管消退，熒光素滲漏基本消失，黃斑水腫明顯減輕;晚期治療組新生血管消退，熒光素滲漏基本消失，黃斑水腫明顯減輕。

　　2.6 術后眼電生理檢查結果

　　術后ERG a、b波形及振幅變化不明顯，僅重度異常的ERG因視網膜脫離的復位而略有改善。但術前ERG的結果對判斷視力預后有重要幫助，術前ERG輕度異常的患者，術后視力預后較好;術前ERG重度異常的患者，術后視力預后差。

　　3 討論

　　糖尿病視網膜病變目前尚無法治愈，不過如果發現及時早期干預，在良好控制血糖的情況下，采用藥物、激光及手術等綜合治療，可以減緩甚至阻止它對視力造成損害。引起DR視力下降的原因早期主要為黃斑水腫、玻璃體積血、視網膜前出血及視網膜前的纖維血管膜等，其中黃斑水腫引起的視力下降占70%～80%。黃斑水腫的形成是由于[1]：(1)黃斑周圍毛細血管的滲漏;(2)由于玻璃體在黃斑區與視網膜附著緊密，玻璃體部分后脫離對黃斑區的持續牽引可導致黃斑囊樣水腫;(3)即使沒有玻璃體后脫離，后部玻璃體的收縮牽拉也可能引起黃斑囊樣水腫;(4)視網膜前膜對黃斑的持續牽引。目前對黃斑水腫的治療主要是激光治療、手術治療及藥物治療。DR玻璃體出血的手術時機：對糖尿病視網膜病變發生出血后進行玻璃體切除術的時間一直存在不同的看法。以往多數學者主張至少等6個月，如果出血不再吸收，可進行玻璃體切除術[2，3];有學者則建議發生玻璃體出血1個月時進行玻璃體切除。因為長時間反復的出血加重視網膜病變，影響視力恢復。本研究選擇玻璃體出血≤3個月病例，與玻璃體出血3個月病例比較,術后視力0.1～0.3及0.3的患者均有顯著差異，說明早期干預玻璃體切除術對視功能恢復有益。我們選擇視乳頭及影響黃斑的視網膜前輕度增殖膜為研究對象，與視網膜重度纖維血管膜的患者進行比較，術后視力0.1～0.3有顯著差異，重度纖維血管膜的患者術后視力未有0.3者，因重度纖維血管膜大多發生在視乳頭周圍，其收縮造成黃斑區的視網膜脫離及視網膜血管的扭曲及閉塞，且對牽拉性視網膜脫離的手術修復也可能導致醫源性裂孔而影響視力恢復。有學者對糖尿病增殖性視網膜病變未合并玻璃體出血而進行了玻璃體切除術的患者進行分析，發現視網膜脫離等手術并發癥造成術后無光感眼的比例升高，我們的觀點是視乳頭及影響黃斑的視網膜前膜一旦形成，將對視功能造成不可逆的影響，應盡早干預手術剝除，以消除新生血管的增生支架，以延緩增殖性病變的發展。本研究結果提示，糖尿病增殖性視網膜病變患者，早期干預治療3個月內玻璃體切除，較3個月后手術治療可獲得較好視力;一旦形成視乳頭及影響黃斑的視網膜前膜或局限性牽拉性視網膜脫離時，應盡早行玻璃體切除，以爭取獲得較好的術后視力。

　　河北職稱論文發表須知：內蒙古中醫藥注重臨床，是從事中醫藥及其相關專業技術人員科研、教學、臨床工作應用的重要參考文獻。