【摘要】 目的 探討直腸癌術后近期術后并發癥的防治。方法 回顧性分析了從2002年9月至2009年9月于行手術治療的512例直腸癌患者資料。結果 吻合口瘺37例，骶前出血5例，造口壞死1例，造口旁疝2例，造口回縮1例，輸尿管損傷3例，切口感染18例。結論 預防并發癥是降低手術死亡率、提高患者生活質量的關鍵。文章發表在《中國醫學工程》上，是醫學職稱論文發表范文，供同行參考。

　　【關鍵詞】 直腸癌;并發癥;分析

　　直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，外科手術是其主要的治療方法。術中及術后并發癥直接影響手術的效果。預防與治療并發癥是降低手術死亡率、提高患者生活質量的關鍵。總結2002年9月至2009年9月直腸癌手術患者512例，其中發生并發癥的為67例，發生率為13.09%。現報告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 512例直腸癌手術患者中。男298例，女214例;年齡28~92歲，平均68歲。

　　1.2 手術方式 Dixon手術286例，低前切除及超低前切除術168例，Miles手術58例論文下載。

　　1.3 并發癥類型 吻合口瘺37例，骶前出血5例，造口壞死1例，造口旁疝2例，造口回縮1例，切口感染18例，輸尿管損傷3例。全組無死亡病例。

　　2 討論

　　術后并發癥是衡量手術成功與否的關鍵指標，其也直接影響治療的效果。如何預防手術后并發癥一直是臨床上的重要課題。本文結合作者的經驗就下述幾個主要并發癥的預防和處理加以分析：

　　2.1 吻合口瘺 吻合口瘺是直腸癌術后常見的嚴重并發癥之一，本組資料顯示發生率7.23%，而文獻報告發生率3.3%~23%[1]，各個文獻報告的發生率有較大差異，可能與手術醫生技術和所選擇病例構成比不同有關。引起吻合口瘺的因素主要有：①全身因素:包括高齡、體弱、營養不良、低蛋白血癥及伴隨疾病，如糖尿病、血液病以及長期服用腎上腺皮質激素等、組織修復能力差，特別是術前血漿白蛋白低于25 g/L時，發生吻合口瘺的危險性很大[2];②吻合口血供不足：營養吻合口的末梢血管因大量破壞導致吻合口缺血壞死而發生吻合口瘺;③吻合口張力過大：主要是因為低位吻合和肥胖者，張力會使得吻合口血管產生痙攣或撕裂;④Asteia等[3]在其研究中發現，術前腸道梗阻的患者術后發生吻合口瘺的風險要較無梗阻患者高3.74倍。邰建東等[4]也報道術前合并慢性腸梗阻患者有19.1%發生吻合口瘺，而無梗阻者則為6.5%。腸梗阻一般合并術前營養狀況不良，腸壁嚴重水腫，近端腸管明顯擴張，吻合口兩端腸管口徑不對稱，無法保證吻合可靠。同時，因為腸梗阻的存在，術前腸道準備欠佳，術后發生感染機率明顯增加，從而進一步加重吻合口瘺發生的可能性;⑤操作技術：如吻合器操作不熟練、直腸殘端關閉不全、吻合口內夾雜過厚的脂肪組織、退出吻合器的角度或力量不當等;⑥有研究發現，性別是吻合口瘺發生的一個危險因素，這可能由于男性骨盆狹窄，同時骨盆腔相對較深，從而不能獲得最佳術野，不能按照解剖的自然層面進行腸道的游離和切除;Law等[5]和Poon等[6]也提出相同觀點;⑦腫瘤距離肛門的水平:邰建東等[4]報道直腸癌前切除術后,行腹膜外吻合者有9.2%發生吻合口瘺,而行腹腔內吻合者發生瘺的概率只有2.7%,這說明腫瘤位置越低,手術難度越大,發生吻合口瘺的機會增加;⑧引流管放置位置不恰當，導致吻合口膿腫或者周圍膿腫，繼而發生吻合口瘺。

　　吻合口瘺重在預防，首先應該進行充分的術前準備，糾正低蛋白血癥及貧血，控制腸道感染，改善患者全身癥狀。而精細的手術操作和熟練的使用吻合器是防止吻合口瘺的重要因素。通過精細的手術操作，可以避免吻合口血供不足、吻合口張力過大等一系列問題;熟練的使用吻合器可以避免對吻合口的醫源性損傷。引流管放置到位，充分徹底引流。術后合理使用抗生素及應用腸外營養支持治療。此外，POON等[6]對172例直腸癌前切除術患者進行研究，其中具有吻合口瘺風險的61例患者進行了預防性造瘺術，結果發現行預防性造瘺術可顯著降低吻合口瘺及相應的剖腹探查手術風險，且造瘺口還納術安全可靠，推薦在高危患者中進行預防性造瘺術。吻合口漏一經診斷，應積極給予有效引流、腸外營養支持和抗感染治療，若有腹膜刺激征和感染中毒癥狀應果斷開腹行造瘺手術。

　　2.2 骶前出血 骶前靜脈出血仍是非常危險而又常見的并發癥，大約占2.0%~4.6%，如處理不當常可危及患者生命。骶前靜脈大出血大多是由于手術過程中局部解剖不清而撕脫了骶前靜脈[7]。因此分離直腸后壁時應始終在骶前筋膜前沿直腸系膜進行，分離均應在直視下操作逐步深入要確保骶前筋膜完整，方可避免骶前出血的發生。對于出現大出血的患者，應用大紗墊壓迫數分鐘,若仍繼續出血,應采取填塞止血或按壓止血釘止血的方法。試圖結扎雙側髂內動、靜脈來止血是無效的,因其不能降低骶前血管的靜脈壓,反而會造成盆腔靜脈回流受阻而加重骶前出血。本組5例患者，均在術中采用碘仿紗布條填塞經會陰切口引出,手術后第3~6天逐步拔除,最終止血。

　　2.3 造口并發癥 造口并發癥主要有造口位置不當，造口壞死，造口回縮，造口脫垂，造口旁疝，造口狹窄和造口周圍皮炎等。有研究表明造口并發癥與患者年齡密切相關，而與性別無關[8-10]。造口壞死通暢在腸系膜對側距離造口數厘米處，一般是因為腹壁切口過小，壓迫腸段血管導致缺血引起，也有些是因為造口過程中過度游離導致末端腸管血供不足。對于造口壞死應該嚴密觀察，一旦壞死界限清楚即行手術切除。造口旁疝的發生率也較高，腹腔造口后，造口旁對壓力的承受必然弱于正常的腹壁。對于發生造口旁疝的患者，應該積極處理引起患者腹內壓增高的疾病，術時避免切口過大和切斷過多的腹壁肌肉。造口回縮一般未予以特殊處理，但是需要警惕因為造口回縮導致腸液大便對造口周圍皮膚的腐蝕導致造口周圍炎的發生。

　　2.4 輸尿管損傷

　　輸尿管是肛腸腫瘤手術中最易受到損傷的臟器之一，其中以左側盆腔段為多。一般為腫瘤組織局部浸潤，術中出血較多，縫扎止血時誤扎輸尿管所致;也有因為術野暴露不清，誤傷輸尿管所致。本組3例單側輸尿管盆腔段損傷，術中發現后立即行患者輸尿管對端吻合，留置雙“J”管，術后恢復良好。作者的經驗認為：①術者必須熟悉輸尿管的局部解剖結構和毗鄰關系，術中仔細操作;②術前要盡量明確腫瘤浸潤范圍，對于懷疑腫瘤侵犯輸尿管的患者，術前應該行腎盂造影以了解輸尿管的位置及變化;③術中應該注意術野有無滲尿、尿管有無引出血性尿液或是輸尿管有無擴張;④術中發現輸尿管損傷時,要及時處理;術后發現尿瘺,要行造影檢查以明確診斷并給予處置。小的尿瘺多能自愈,大的不能自愈的尿瘺可擇期手術,修補或行輸尿管端端吻合,吻合應無張力,切斷斷端,修剪成斜面,用可吸收線行端端間斷外翻縫合并放置雙“J”管[11]。

　　2.5 切口感染

　　本組發生18例,分析原因①術前合并有糖尿病、低蛋白血癥、全身營養狀況不良等并存疾病;②腸道準備不理想，術中無菌操作不徹底;③術中切口保護不嚴格;④術中電刀使用不當,致皮下脂肪液化,也是導致切口裂開的主要原因之一;⑤縫合留有死腔;⑥切口及盆腔引流不通暢。預防辦法:①重視圍手術期并存疾病的治療,如糖尿病、低蛋白血癥、呼吸系統疾病等;②術前做好充分有效的腸道準備;③嚴格無菌操作;④正確的縫合方法，如果患者腹壁張力大，可采用減張縫合;⑤保持通暢的引流;⑥合理使用抗生素。

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