摘要：肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病，由一種或多種病因長期或反復作用形成的彌漫性肝損害。在我國大多數為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化。病理組織學上有廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞結節性再生、結締組織增生與纖維隔形成，導致肝小葉結構破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發展為肝硬化。早期由于肝臟代償功能較強可無明顯癥狀，后期則以肝功能損害和門脈高壓為主要表現，并有多系統受累，晚期常出現上消化道出血、肝性腦病、繼發感染、脾功能亢進、腹水、癌變等并發癥。

　　1 臨床資料

　　例1，男，55歲，17年前飲酒后出現乏力、納差，尿黃似茶色，到我院就診，實驗室檢查：肝功能異常，乙肝標志物陽性，診斷“慢性乙型病毒性肝炎”，予以保肝、降酶、對癥治療，肝功能恢復正常。此后反復出現肝功能異常。2000年4月診斷為肝硬化(代償期)，2006年春季開始白細胞、血小板減少，反復肝功能異常、血氨升高;腹部B超示肝硬化，脾大，腹腔積液，診斷為肝硬化(失代償期)，多次住我科予保肝、降血氨、補清蛋白、利尿、抗乙肝病毒等綜合治療后腹水有所減少，但一直未能完全消退。 2007年5月以來感雙下肢無力且逐漸加重，反復高血氨、肝性腦病， 2007年8月再次入院治療時已不能正常行走。 查體：發育正常，肥胖體型，慢性肝病容，全身皮膚黏膜輕度黃染，肝掌(+)，心肺無異常，腹膨隆，腹壁靜脈顯露，有側支循環，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下觸診不滿意，移動性濁音(+)，雙下肢肌張力增高,肌力減低，雙膝反射亢進，左跟腱反射(+)，右跟腱反射(-)，踝陣攣(+)，撲翼樣震顫(+)，巴賓斯基征(+)。肝功能檢查： 清蛋白(A)33.3 g/L，球蛋白(G) 28.2 g/L，總膽紅素(TBil) 82.1 μmol/L，直接膽紅素(Dbil) 26.3 μmol/L，谷丙轉氨酶(AST) 19 U/L，谷草轉氨酶(ALT)30 U/L，谷氨酰轉肽酶(rGT)9 U/L，血糖7.7 mmol/L，腎功能、電解質、甲胎蛋白(AF)、癌胚抗原(CEA)、糖類抗原CA199均正常。血常規檢查:WBC 2.8×109/L，RBC 2.58×1012/L, Hb 96 g/L, PLT 42×109/L。胸部X線片及心電圖檢查均無異常。腹部CT檢查示肝硬化，脾大，腹腔、胸腔、盆腔積液。腰椎CT檢查未見異常。臨床診斷：乙型肝炎肝硬化(失代償期);脾功能亢進癥;食管胃底靜脈曲張;肝性脊髓病;糖尿病(2型);膽囊結石。在積極治療原發病的同時，給予維生素B族及葉酸、能量合劑等營養神經及降低血氨治療，病人雙下肢癥狀有一定的改善。因病人計劃行肝移植手術出院。2007年10月病人行活體肝移植術后，肝功能各項指標恢復，術后2個月雙下肢癥狀改善甚微，仍不能行走。

　　醫學職稱論文推薦：《中國分子心臟病學雜志》由衛生部主管、中國醫學科學院主辦，阜外心血管病醫院承辦，是以基礎與臨床相結合為特點的分子心血管病專業學術期刊。語 言：中文，主管單位：衛生部，主辦單位：中國醫學科學院、中國協和醫科大學，創刊時間：2001 年，出版周期：雙月刊，國內刊號：CN11-4726/R，國際刊號：ISSN1671-6272，郵發代號：80-535，復合影響因子： 0.440，綜合影響因子： 0.319

　　例2，男，53歲，因反復乏力、納差、尿黃2年伴反復意識恍惚5個月加重2 d于2007年3月入院。病人2005年上半年無明顯誘因開始出現乏力、納差、小便赤黃，查肝功能及腹部彩超后，在外院診斷為乙型肝炎后肝硬化(代償期)，未治療。2年來間斷出現乏力、納差、尿黃癥狀，因自感病情較輕，在家自服藥物保肝、降酶、利尿及對癥處理(具體不詳)，病情較為穩定。入院前5個月開始反復出現意識恍惚，語無倫次，伴雙下肢無力并進行性加重，直至行走障礙。在外院診為乙型肝炎后肝硬化(失代償期)、肝性腦病，給予降血氨、保肝、利尿及對癥治療(具體藥物不詳)，癥狀改善。查體:發育正常，營養一般，神志淡漠，表情呆滯，定向障礙，計算能力差，語言斷續不清，人物概念不清，抬入病房，自動體位，查體不合作;全身皮膚及黏膜、鞏膜中度黃染，男性乳房輕度發育，心肺無異常，腹平軟，腹壁靜脈顯露，有側支循環，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，莫菲征(-)，肝區叩擊痛(-)，移動性濁音(-)，腸鳴音適中，腎區叩擊痛(-)，肛門及外生殖器未查;脊柱無畸形，無壓痛、無叩痛，四肢活動欠佳，關節無紅腫，無杵狀指或(趾)，雙下肢明顯色素沉著，不能站立及行走，雙下肢肌張力增高，肌力Ⅰ級，雙膝腱反射亢進，踝陣攣(+)，雙側巴賓斯基征(+)，撲翼樣震顫(+)。血常規：WBC 4.10×109/L，PLT 54.0×109/L，N 0.488，L0.273，M 0.115，RBC 2.45×1012/L，Hb 85 g/L，HCT0.258。血氨：85 μmol/L;電解質：血鉀 2.59 mmol/L，血鈉 142 mmol/L，血氯 103 mmol/L，血鈣 1.92 mmol/L。腹部B超示：左肝萎縮，肝硬化;肝右后葉回聲略低(定期復查);膽囊未顯示;脾大(Ⅰ度);腹腔腸管積氣較明顯;胰、腎未見明顯異常。腰椎CT檢查未見異常。腦脊液常規檢查無異常。臨床診斷：乙型肝炎肝硬化(失代償期);脾功能亢進癥;食管胃底靜脈曲張;糖尿病(2型);膽囊結石;肝性脊髓病。在積極治療原發病的同時，給予維生素B族及葉酸、能量合劑等營養神經及降低血氨治療，病人雙下肢癥狀有一定的改善。因病人計劃行肝移植手術出院。

　　2 討 論

　　2例病人在確診為肝硬化后2～5年內相繼并發肝性脊髓病，其共同特征是在出現明顯的脊髓病癥狀之前都有反復血氨增高、肝性腦病，腹壁靜脈顯露，有側支循環形成，提示有門體分流。在積極治療原發病的同時，給予維生素B族及葉酸、能量合劑等營養神經治療，病人雙下肢癥狀略有改善。與以往報道的肝性脊髓病相似[2～4]。 肝性脊髓病的病因和發病機制尚未清楚，可能的發病機制如下。①神經毒性物質增多：肝功能不全使得肝臟對毒性代謝物質(含氮分解物、尿素、胍氨酸產物及支鏈氨基酸/芳香氨基酸比例失調)滅活功能減低，門體分流使腸道吸收的有毒物質未經肝臟處理直接進入體循環，通過血腦脊液屏障作用于脊髓神經而發生肝性脊髓病。②神經營養物質缺乏：門體分流及肝功能不全致使機體的吸收合成功能下降，體內對脊髓神經有保護和營養作用的物質減少(如多種維生素、葉酸、煙酸、核黃酸、磷脂等)，引起脊髓神經的損害。神經毒性物質增多及營養物質缺乏均可干擾髓鞘神經的營養代謝。③免疫因素：大多數肝硬化為肝炎病毒所致，有學者認為肝炎病毒可造成肝外脊髓神經的細胞免疫反應，從而引起免疫損傷[5～7]。

　　本病診斷尚無統一標準，綜合各家意見有以下診斷要求：①有急慢性肝病史和臨床表現及肝功能異常，可有反復發作的肝性腦病;②有門體靜脈分流(手術或自然分流);③有起病隱匿、發展緩慢、進行性的以雙下肢為主的不完全性痙攣性截癱，雙下肢肌力減退，肌張力增高，腱反射亢進，錐體束征陽性，一般無肌萎縮、感覺功能障礙、括約肌功能障礙;④腦脊液正常，肌電圖呈上運動神經元損害，脊髓MRI正常或頸胸髓的T2WI像異常;⑤排除其他原因所致的脊髓病變[5～7]。

　　本病需綜合治療。首先要積極治療原發病，肝硬化病人應積極降低門脈壓力、減少腸道氨吸收、控制血氨水平、補充支鏈氨基酸。脊髓病治療：給予大劑量維生素B族、維生素C、輔酶A、ATP、肌苷、前列腺素等，以減少毒性損害，加強神經營養、促進神經功能恢復。也可考慮手術治療， WEISSENBORN等[8]通過對3例肝硬化合并肝性脊髓病病人行肝移植均獲得神經癥狀改善，指出肝性脊髓病病人神經癥狀改善程度與第一次出現肝性脊髓病癥狀至肝移植手術的時間長短相關聯，及時肝移植為肝性脊髓病病人提供了一個完全恢復的機會。目前國內尚未見報道肝性脊髓病病人行肝移植術后完全恢復的病例。本文例1病人術后2個月，雙下肢癥狀未見明顯改善，一直應用維生素B族及葉酸、能量合劑等營養神經，術后10個月肝功能正常，生活質量較術前明顯改善，能拄拐慢行;追溯病史其首次發現血氨升高是肝移植術前18個月，發現肝性脊髓病癥狀是肝移植術前6個月，因持續的神經損傷時間較長，影響了術后神經功能的恢復，神經損傷的修復往往是不可逆的。該病人最終恢復情況有待進一步觀察。例2病人因經濟原因未做肝移植手術，反復肝昏迷，病情進行性加重。

　　我們體會,在臨床實際工作中遇到類似反復高血氨、肝性腦病，有門體分流者要警惕和預防脊髓病的發生，在積極治療原發病的同時，注意補充維生素C、B族及葉酸、能量合劑等，以利于神經纖維和髓鞘的營養代謝，延緩和阻止肝性脊髓病的發生。一旦確診肝性脊髓病，預后都不樂觀，盡快肝移植是恢復肝臟功能及避免下肢活動障礙的有效措施。