肝膽管結石在我國是常見病, 也是膽道外科領域的治療難題，發病控制率約為95.3%，傳統的手術治療由于對于肝膽特殊生理特點，給手術治療帶來一定的限制性和盲目性，術后殘石率為30%左右，從而導致手術治療后復發，進行再手術發生率增加，給患者帶來較大的精神和經濟負擔[1];隨著對該病認識的深入、影像學診斷技術的發展、手術技術的進步，以及設備條件的改善，新手段、新技術的應用，治療效果有了顯著提高，結石殘留率、復發率及再手術率均有下降。本文就肝內膽管結石的診斷及治療進展綜述如下。

　　1 　診斷

　　1.1 臨床表現

　　肝內膽管結石病根據病程及病理的不同，其臨床表現可以是多方面的，從早期的無明顯臨床癥狀的局限于肝內膽管某段肝管內的結石，至后期遍及肝內外膽管系統甚至并發膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等的晚期病例，故臨床表現十分復雜。 在病程間歇期，可無癥狀，或僅表現為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot三聯征，多數可能是合并的肝外膽管結石所造成。其臨床表現主要是急性膽管炎，包括膽道梗阻三聯癥：疼痛、寒戰發熱、黃疸;重癥膽管炎的五聯癥。在無合并肝外膽管結石的病人，當一側或一葉的肝內膽管結石造成半肝或某一肝段的肝內膽管梗阻，并繼發感染時，可出現畏寒、發熱等全身感染癥狀，甚至在出現精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現時，病人仍可無明顯的腹痛和黃疸。體檢可捫及肝臟不對稱性腫大和壓痛，常易誤診為肝膿腫或肝炎。這種周期性的間歇發作是肝內膽管結石的特征性臨床表現。肝內膽管結石的臨床表現以間斷右上腹痛伴發熱為主要特點。無感染癥狀時，病人可自覺周身發熱，往往無明顯黃疸。但部分病人膽道感染使整個膽道系統梗阻時會出現黃疸表現。有些病人只有輕度上腹部不適，早期無典型膽道感染癥狀，后期，結石遍及肝內外膽道系統時可出現膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等嚴重并發癥下載論文。

　　1.2 影像學診斷方法

　　肝內膽管結石的診斷，除了在臨床上提高對本病的認識外，確診主要依靠影像學的檢查發現。其中又分為無創類檢查,包括: B超、X線腹部平片和排泄性膽系造影、MRI、CT、等;有創類檢查,包括: 術中膽道鏡、纖維內鏡及腹腔鏡超聲、PTC,術中B超等。由于ERCP檢查技術經常導致患者強烈不適及潛在的嚴重并發癥，我們把它歸于有創類檢查。

　　B超檢查：超聲檢查具有操作簡便、無創傷、無射線輻射危害、價格低廉、方便易行，肝內膽管結石的診斷不受腸道氣體的干擾，診斷的準確性優于肝外膽管結石。診斷正確率70%～80%，一直以來是肝內膽管結石診斷的首選方法。肝內膽管結石的超聲圖象變化較多，一般要求在結石遠端的膽管有擴張才能作出肝內膽管結石的診斷，因肝內管道系統的鈣化也具有結石樣的影像表現。但肝內膽管分支較多，不仔細掃描易漏診，而且還要與肝內鈣化點相鑒別。B超對肝內鈣化點與肝內膽管結石鑒別困難在于，如果肝內點狀、團狀回聲，其后若有聲影，并不是典型的條索狀回聲，其后拽有聲影，那么單純依靠B超診斷肝內膽管結石比較困難，應結合其它手段綜合判斷。同時，有報道術中B超的應用可提高肝內膽管結石的診斷率達91%，殘石率降至9%。

　　X線腹部平片和靜脈膽道造影檢查：既往臨床曾經長期應用X線腹部平片和靜脈膽道造影檢查診斷膽管結石, 包括PTC、ERCP、TCG，是用于肝內膽管結石診斷的經典方法，一般均能作出正確的診斷，PTC和ERCP這2種方法能清楚顯示呈“負影”的肝內外膽管結石,顯示膽樹圖清晰,對制訂治療方案有重要參考價值,受到外科醫生的歡迎。但是PTC和ERCP均為創傷性檢查,對操作者的經驗和技術的要求較高,有引發嚴重并發癥的危險, 隨超聲、直接膽管造影、CT和MR I的問世及臨床應用,現在X線腹部平片和靜脈膽道造影傳統檢查方法已經基本不用于本病的診斷。

　　CT診斷：與超聲檢查比較, CT圖像的空間分辨力高,對比度好, 分辨力高, 肝內膽管結石主要是含膽紅素鈣的色素性結石，鈣的含量較高，故在CT照片能清楚地顯示出來，除能確定結石的部位和數目外, 還能顯示出肝門的位置、膽管擴張及肝臟肥大、萎縮的變化。CT系統地觀察各個層面CT照片，可以了解結石在肝內膽管分布的情況。有助于診斷和判斷手術切除病灶的難度。在進行膽管結石檢查時,應該應用薄層掃描,以避免遺漏細小結石;應用窄窗技術有利于顯示略高密度的結石;除平掃外,還可進行增強掃描,能顯示膽管擴張更為清楚,但是有時增強圖像反而會掩蓋密度稍高的結石, 對肝內膽管結構及結石的分布情況實用價值有限,閱片時要注意與平掃圖像進行對比觀察。文獻報道CT診斷膽總管結石的準確率為50%～90% ,其準確性的高低與結石的成分有關。

　　核磁共振膽胰管造影(MRCP)：MR I具有成像參數多、信息量大、多平面成像等優點。自1991年Wallner等報道之后,磁共振胰膽管成像迅速廣泛應用于臨床。MRCP是一種操作簡便、成像快速、無須應用對比劑即可無創傷顯示胰膽管系統的MR I技術,它能從多方位清晰顯示膽管樹全貌,以及膽管結石的部位、數目、大小和膽管擴張的程度,使MRI診斷膽管結石的敏感性、特異性和準確率顯著提高。據報道, MRCP檢查對膽素結石敏感性可達81% ~ 100%, 特異性為98% 且可顯示膽樹全圖像。有條件者, 術前應行MRCP檢查。

　　選擇性逆行胰膽管造影(ERCP)：對肝內膽管結石具有較高的診斷價值。可清晰顯示肝內膽管結石，確定結石的部位、大小、數量，肝內膽管的狹窄或遠端擴張。但完全梗阻者,梗阻以上膽管不能顯示,應結合PTC 檢查。

　　經皮經肝穿刺膽道造影(PTC)：PTC穿刺路徑有前路、后路、側路三種，以側路成功率高，并發癥少，操作方便，造影時影像清晰。對B超診斷肝內膽管結石者，PTC有很好的鑒別診斷價值。尤其是B超引導下PTC，成功率較高。對于未做手術，而欲確定肝內膽管結石者，可考慮選用。

　　為了正確全面地評估膽管結石的部位、數目、大小、膽管擴張程度,以及有無合并癥等情況,應該把超聲作為術前診斷的首選檢查方法;在超聲檢查的基礎上,運用其它幾種檢查方法，結合病人實際臨床情況，對肝膽管結石進行系統的診斷。

　　2 治療

　　2.1 肝外膽管切開探查、T 管引流

　　適用于肝門部膽管無形顯狹窄, 未做左右肝管切開。肝內結石易通過切開肝外膽管沖洗、取出。膽管切開取石術可暫時通暢引流、控制膽道感染、改善肝功能，但其術后殘石率較高，遠期效果不佳。對于患者一般情況差, 不能耐受大手術。或結石彌散, 難以取凈者, 可通過術中或術后膽道鏡取石。據報道, 肝內膽管結石術中、后通過膽道鏡結石取凈率分別為94.4% 和85.6% 。采用膽總管切開加膽道鏡取石，其術后結石殘留率低于膽總管切開取石。膽道鏡在肝膽管結石治療中具有重要的臨床應用價值，成為一種重要的術中、術后膽道內鏡檢查治療方法，具有簡易、微創、安全及效果確切的優點，已逐漸成為肝內膽管結石手術治療中的常規手段。

　　2.2 肝葉(段)部分切除術

　　肝葉部分切除術被認為是肝膽管結石最有效的治療措施，其適應證為：局限于某區或段的肝內膽管多發結石合并該段膽管狹窄或囊性擴張，結石難以取凈，狹窄難以糾正者;局限于某葉或段末梢膽管多發結石無法取凈者;合并肝區肝段纖維化、萎縮者;并發肝內膽管癌或可疑癌變者。本研究表明，在肝切除組術后優良率最高，殘石發生率最低;當結石位于肝左葉或局限于肝右葉某一肝段，使用肝切除術療效顯著，術后并發癥與其他兩組沒有差異;

　　2.3 肝內膽管結石的微創治療

　　2.3.1 腹腔鏡肝切除術

　　肝內膽管結石的腹腔鏡手術治療有不少報道[10]，大多認為具有微創效果，結石清除率與開腹手術無明顯差異[11]。由于腹腔鏡肝切除術手術風險大，技術難度高，手術器械不全等限制，腹腔鏡肝切除術治療肝內膽管結石尚不能在廣大醫院普及。肝內膽管結石的腹腔鏡切肝治療仍僅適用于如下方面：肝內膽管結石并病灶纖維化萎縮;結石合并肝內膽管狹窄;結石位于第Ⅱ～Ⅵ段肝表面和肝左外葉等處;不需要膽管整形;患者手術耐受良好，肝功能child 分級為A 或B 級。

　　2.3.2 介入治療

　　隨著介入器械的進步以及介入操作技術的改進，有學者[12]探討通過介入技術治療肝膽管結石并能取得較滿意效果。經皮經肝膽道鏡是在經皮經肝穿刺膽道引流基礎上進行瘺道擴張后利用膽道鏡結合現代高科技的碎石、取石設備及引流支架對肝內膽管結石進行治療，該方法簡單、有效、安全、易重復進行。主要適用于：年老體弱、不適合或不愿意行傳統手術者;有多次手術史的肝內膽管結石患者;肝內膽管結石阻塞Ⅱ、Ⅲ級膽管形成膽汁池的患者。但此方法須先經經皮經肝膽管穿刺置管引流術(PTCD)留置引流管1 周后再行竇道探條擴張術，逐步將竇道擴張至F16～22，一般須2～3周后才能行PTCS 治療，較為費時，且可出現并發癥如腹腔內出血、膽道出血、膽漏、膽汁性腹膜炎或竇道穿孔等，目前臨床尚未推廣。

　　2.4 肝膽管結石的中醫藥治療研究進展

　　本病在祖國醫學屬于“脅痛”、“腹痛”、“結胸”等病范疇[13]。肝膽管結石的治療西醫以手術方法為主,創傷大,殘石率高,而且結石容易復發。盡管隨著醫務人員的不懈努力,很多手術方式的出現以及各種治療方法的完善,但這些問題仍然沒有得到很好解決,尤其是遠期結石復發率為5.6% ～13.9%[14]。術后聯用中藥口服,通過溶石、排石、抑制結石形成等作用,可使殘余結石順利排出并有效預防結石復發。李運元[15]用口服中藥(基本方藥:柴胡12g,黃芩12g,郁金15g,延胡索9g,大黃6g,桃仁12g,莪術15g,威靈仙15g)治療肝膽管結石術后殘留結石86例,術后隨訪80例:結石全部排出,無任何癥狀50例(占62.5% ) ,使很多患者免除再次手術之苦。大量的實驗研究和臨床實踐顯示,中醫中藥對防治肝膽管結石具有良好的效果,但也應該看到,只用中藥治療本病有一定的局限性。

　　3 討論

　　準確的診斷肝膽管結石的類型及臨床分型，對下一步的治療非常重要。隨著醫學的進展,對肝內膽管結石病因,病理的再認識及長期對各類手術治療后患者轉歸及遺留問題均有許多相應措施產生,值得借鑒。肝膽管結石外科手術治療原則應遵循“清除結石,解除狹窄, 切除病肝, 矯治畸形, 通暢引流” 20 字方針[16]。解除膽管狹窄是肝膽管結石外科治療的核心[17]。由于肝膽管結石個體化、多樣性，目前大多數肝膽管結石的治療仍以開腹手術治療為主，外科治療肝內膽管結石的基本方法有肝部分切除術，肝膽管切開取石術，術中或術后膽道鏡取石術等。微創治療的比例仍有待提高，但隨著網絡技術的發展和數字化人體技術的開發，特別是機器人手術在臨床上的推廣應用，聯合腹腔鏡與內鏡技術形成多路徑綜合治療肝膽管結石，將會極大擴展微創外科在肝膽管結石中的適應證，同時還將實現遠程搖控微創手術治療肝膽管結石的目標，促進不同醫療單位間的資源共享。總之，醫學在不斷發展，我們要在繼承的基礎上樹立循證醫學的理念，客觀地觀察和評價遠期臨床療效，不斷改進治療手段和方法，肝膽管結石的診斷治療必將迎來美好的明天。