摘要：手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折雖然總體治療效果令人滿(mǎn)意，但是由于跟骨周?chē)つw軟組織解剖結(jié)構(gòu)特殊，且手術(shù)需進(jìn)行皮瓣的剝離與銅板的放置，因此易導(dǎo)致切口感染難愈合及皮瓣壞死且難修復(fù)等并發(fā)癥，本組中就有2患者發(fā)生切口處邊緣壞死的情況，所以筆者認(rèn)為為提高手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，應(yīng)注意一下幾點(diǎn):把握手術(shù)時(shí)機(jī);術(shù)中操作輕柔，避免用力牽拉皮瓣;術(shù)后引流并抬高患肢，應(yīng)用足量抗生素預(yù)防感染等。

　　1、資料與方法

　　1.1一般資料選取我院從2006年7月至2010年9月采用跟骨銅板內(nèi)固定手術(shù)治療的72例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者:其中男50例，女22例，年齡22-52歲，平均35歲;62例為高處墜落傷所致，另10例為交通事故引起;閉合性骨折ω例，開(kāi)放性骨折3例;術(shù)前所有患者均進(jìn)行X線(xiàn)檢查跟骨側(cè)位、軸位和CT掃描，按Sanders分型:II型22例，m型41例，N型9例。

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　　1.2手術(shù)方法一般在傷后平均7d后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行消腫治療，待患者腫脹明顯消退，皮膚皺榴測(cè)驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性后手術(shù)。腰-硬聯(lián)合麻醉滿(mǎn)意后，使J患者健側(cè)側(cè)臥，取跟骨外側(cè)"L"形切口，一次性全層切開(kāi)皮膚、皮下組織等，直達(dá)跟骨，然后緊貼跟骨表面行骨膜下銳性剝離，以保護(hù)皮膚的血運(yùn)。將3枚細(xì)克氏針?lè)謩e釘人骸骨、距骨、外躁，牽開(kāi)皮瓣，充分暴露出距下關(guān)節(jié)和跟鍛關(guān)節(jié)，輕柔地將塌陷的關(guān)節(jié)面撬起至骨折復(fù)位，恢復(fù)跟骨前、中、后關(guān)節(jié)麗的正常解剖位置，恢復(fù)Bohler角和Gissane角以及跟骨的長(zhǎng)、寬、高度，骨折復(fù)位滿(mǎn)意后，用克氏針臨時(shí)固定，選用合適的跟骨鐵鋼板，塑形并用螺釘固定。術(shù)野內(nèi)放置引流皮片或膠管，加壓包扎創(chuàng)口。

　　1.3術(shù)后處理術(shù)后抬高患肢，常規(guī)引流24-48h，常規(guī)使用抗生素。術(shù)后即可主動(dòng)活動(dòng)足趾，2周后下地行扶拐不負(fù)重行走鍛煉，三月后X片檢查骨折愈合良好后可漸負(fù)重行走。

　　1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)M町land足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn).優(yōu)(90-100分):行走正常，無(wú)疼痛，完全回歸工作;良(75-89分):行走基本正常，行走時(shí)輕微痛，基本回歸工作;可(50-74分):跟骨畸形復(fù)雜，損傷嚴(yán)重，行走時(shí)明顯痛甚至輕微肢行;差(<50分):術(shù)后感染，關(guān)節(jié)僵直，骨缺損，殘疾。

　　2、結(jié)果

　　本組72例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8-M個(gè)月，平均19個(gè)月。傷口愈合時(shí)間12-18d，平均14d;骨折臨床愈合時(shí)間7-12周，平均8周。按上述Maryland療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)38例，良27例，可7例，優(yōu)良率高達(dá)90.3%。所有患者中僅有2例發(fā)生切口處邊緣壞死，經(jīng)換藥后治愈。

　　3、討論

　　跟骨是附骨中重要的承載骨，對(duì)人體的負(fù)重及行走至關(guān)重要。跟骨骨折分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)外骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是指跟骨骨折累及跟距關(guān)節(jié)面，約占踉骨骨折的75%。非手術(shù)保守治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折往往會(huì)使多數(shù)患者留有足弓消失、足跟增寬和足外翻畸形等后遺癥，其致殘率高達(dá)20%以上，因此目前對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療更傾向于手術(shù)治療。手術(shù)治療可以有效恢復(fù)跟骨解剖結(jié)構(gòu)、防止足部變形、預(yù)防因遠(yuǎn)期并發(fā)癥再行關(guān)節(jié)固定術(shù)，而且手術(shù)治療后可使患者較快回歸工作。

　　跟骨銅板內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的要點(diǎn)為重建跟骨外側(cè)壁，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面和跟般關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度、高度、寬度，糾正Bohler角、Gissane角，保證踉骨骨折的良好復(fù)位后，堅(jiān)強(qiáng)固定，進(jìn)行早期功能鍛煉。其中，跟骨的后距下關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位是治療的關(guān)鍵，因?yàn)榫嘞玛P(guān)節(jié)是微動(dòng)關(guān)節(jié)，是跟骨接受人體負(fù)重的界面，有內(nèi)外翻活動(dòng)，能夠維持足部平衡，是足部穩(wěn)定的重要樞軸結(jié)構(gòu)，所以跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療取決于后距下關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位。