多重耐藥菌感染患者的外出檢查及轉(zhuǎn)診明確多重耐藥菌感染患者必須去功能科檢查時,應(yīng)有專人陪同,并向接收科說明,做好檢查后消毒隔離及防護措施。醫(yī)療器械如聽診器、體溫計,血壓計應(yīng)患者專用。我院一例明確銅綠假單胞菌細菌多重耐藥菌感染患者要求轉(zhuǎn)其他醫(yī)院,我們充分做好救護車消毒隔離措施,主管醫(yī)護陪同轉(zhuǎn)送,向接受醫(yī)院詳細介紹感染、培養(yǎng)及藥敏、治療用藥等。

　　在神經(jīng)外科危重病人中由于病情的需要,經(jīng)常需做氣管切開手術(shù),氣管切開術(shù)取代了長時間的經(jīng)鼻或經(jīng)口插管,吸痰方便,縮短了氣道的長度,節(jié)省呼吸功。在但氣管切開術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率高,直接加重病情影響病人的預(yù)后,為術(shù)后致死率最高的并發(fā)癥。因此防治肺部感染具有重要意義。我們回顧我院2006年1 月-2011年12月神經(jīng)外科氣管切開術(shù)后62例發(fā)生獲得性肺炎患者的診治情況,報道如下。

　　1臨床資料

　　1.1一般資料

　　62例患者中男32例,女30例,年齡21~76歲,平均48.8歲。原發(fā)病中大量腦出血24例,重型顱腦損傷32例,顱內(nèi)腫瘤術(shù)后6例。均伴有程度不同的意識障礙。醫(yī)院感染診斷標準為衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標準》(2001年),所有病例經(jīng)痰液標本的病原菌培養(yǎng)陽性證實。氣管切開手術(shù)時間為入院后3 小時-1周,20例使用呼吸機輔助呼吸。

　　醫(yī)學職稱網(wǎng)推薦：《中華養(yǎng)生保健》是科普類期刊。以宣傳普及中國傳統(tǒng)和現(xiàn)代醫(yī)療、醫(yī)藥、保健品、保健方法為宗旨，宣傳和推廣廣大中醫(yī)藥、傳統(tǒng)療法、現(xiàn)代時尚保健方法，引導(dǎo)廣大讀者科學治療、保健養(yǎng)生。以權(quán)威性、科學性、實用性深受讀者喜愛。

　　1.2臨床表現(xiàn)

　　主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰,痰量增多,粘稠,呼吸困難或急促,部分血氧下降,發(fā)熱。查體肺部干、濕啰音。白細胞和中性粒細胞計數(shù)升高。攝片示肺紋理增粗,可見均勻致密的陰影。1.3細菌學檢查方法嚴格無菌操作規(guī)程,用無菌吸痰管經(jīng)氣管切開口吸出深部痰液,或支纖鏡氣管內(nèi)吸痰。均同時行咽拭子。立即送培養(yǎng)。對送檢查的痰標本參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》及《診斷細菌學》操作方法,分離培養(yǎng),菌株的鑒定利用VITEK32微生物鑒定儀,用GBI、GPI鑒定卡分別鑒定。藥敏試驗采用梅里埃公司藥敏卡。

　　2結(jié)果

　　2.1并發(fā)獲得性肺炎的時間

　　并發(fā)獲得性肺炎的時間為氣管切開術(shù)后第3~15天。其中發(fā)生在氣管切開術(shù)后5-7d者最多。平均6.35d。

　　2.2本組資料

　　其中10例反復(fù)多次培養(yǎng)未培養(yǎng)出細菌及真菌。52例培養(yǎng)陽性,陽性率為83.87%。檢出一重感染46例(74.19%),兩種細菌感染3例 (4.84%),同時檢出細菌和真菌各1株3例(4.84%);其中革蘭氏陰性菌29例,革蘭氏陽性菌22例,真菌感染7例。革蘭陰性桿菌對亞胺培南的敏感性最高,其次為哌拉西林三唑巴坦。革蘭陽性菌對萬古霉素的敏感性最高。真菌對氟康唑敏感。革蘭氏陽性菌中未發(fā)現(xiàn)有耐萬古霉素菌株。常用抗生素對主要分離菌株的敏感率。1.3治療效果及轉(zhuǎn)歸氣管切開術(shù)后通過加強護理,定時翻身拍背,及時吸痰保持氣道通暢,加強營養(yǎng)支持,提高機體的免疫力,合理使用抗生素等處理。62例患者中死亡2例、放棄治療5例、植物生存6例、轉(zhuǎn)院1例,治愈48例,并發(fā)獲得性肺炎癥狀多在2~3周控制。

　　3討論

　　3.1氣管切開術(shù)后發(fā)生獲得性肺炎的原因神經(jīng)外科氣管切開的危重病人多有意識障礙,口腔及呼吸道分泌物不能主動排出。氣管切開后口咽部的天然屏障地破壞 [1]。胃液返流或鼻飼后返流,易形成吸入性肺炎。口腔護理缺乏及放置內(nèi)置管(如鼻飼)可以增加細菌在咽喉部定植,繼發(fā)肺部感染。高血壓腦出血患者多為老年,合并癥多,機體免疫力低,住院時間長,接受損傷性及侵入性操作多等都是獲得性肺炎的易感原因。感染后聯(lián)用多種廣譜抗生素,療程長,也易出現(xiàn)二重感染及誘發(fā)多重耐藥菌感染。

　　3.2氣管切開術(shù)后發(fā)生獲得性肺炎的預(yù)防嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。明確肺部感染為多重耐藥菌感染患者,應(yīng)果斷對原病房進行終末消毒,再安排單間隔離病房,設(shè)隔離標識。氣切患者病室限制探陪,定期空氣培養(yǎng)。加強醫(yī)護及護工手衛(wèi)生的培訓(xùn),目前已證實醫(yī)務(wù)人員的手帶菌率與金黃色葡萄球菌的傳播有關(guān)[2]。昏迷病人或球麻痹患者須及時清除口、鼻腔分泌物,保持呼吸道通暢。氣管切開患者吸痰時先氣道吸痰后口腔鼻咽。呼吸機管路集水瓶放置在管路最低位,避免反流。呼吸機連接管道、濕化瓶、接頭每1-2天更換消毒。濕化罐內(nèi)的無菌水每日更換。定期為患者翻身、拍背,使痰液及時充分排出。鼻飼營養(yǎng)液時保持頭部抬高30度。每次注入量不超過250ml,鼻飼后頭部抬高1h,30min內(nèi)避免吸痰[3]。營養(yǎng)液配置后及時使用,注意輸注溫度及速度。口腔護理每日2-3次。

　　3.3氣管切開術(shù)后發(fā)生獲得性肺炎的治療對于長期不能進食患者,及時由靜脈營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。有研究證實,下呼吸道感染的病原菌20%~40%源于胃 [4]。維持腸道菌群平衡,給予補充腸道益生菌。定期評價及檢測營養(yǎng)指標。應(yīng)用祛痰藥,以使痰液稀釋易排出。

　　長期臥床病人持續(xù)使用廣譜抗生素,往往不能達到良好效果,而易產(chǎn)生二重感染及細菌耐藥[5]。因此對于獲得性肺炎,要盡快行細菌學培養(yǎng)及藥敏,在結(jié)果未明確之前,可先根據(jù)經(jīng)驗選用抗菌藥物。本組資料顯示神經(jīng)外科氣管切開術(shù)后獲得性肺炎菌株主要為條件致病菌,其中革蘭氏陰性菌占大多數(shù),占50%,革蘭氏陽性菌占37.93%,有增加趨勢,與有關(guān)報道一致[6]。

　　本組培養(yǎng)及藥敏分析提示,多重耐藥菌株增多是神經(jīng)外科氣管切開術(shù)后獲得性肺炎菌株的感染特點[7]。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及鮑曼不動桿菌均存在多重耐藥菌株。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌均為產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的代表,本組中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌的β內(nèi)酰胺酶的檢出率已達到較高的水平。

　　因其能水解頭孢曲松,頭孢他定等三代頭孢菌素,因此三代頭孢菌素對其無效[8],本組研究結(jié)果證實了這點,但其對亞胺培南的敏感性高,其次是哌拉西林三唑巴坦,這可以指導(dǎo)經(jīng)驗用藥。革蘭氏陽性菌以金黃色葡萄球菌為主,目前僅對萬古霉素保持較高的敏感性。對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌本組中未發(fā)現(xiàn)。明確感染及藥敏后,立即采取降階梯治療,將廣譜抗生素改為敏感性高的窄譜抗生素,以減少耐藥的發(fā)生。必要時使用免疫球蛋白等配合抗菌治療。