藥學服務是貫穿整個疾病治療全過程的主動服務，是當前醫療衛生事業發展的迫切需要。只有大力開展藥學服務，才能促進臨床合理用藥。在藥學服務的實踐中，臨床藥師也要不斷學習專業知識，積累臨床經驗，將藥學專業知識與醫學臨床知識相結合，加強與醫生、護士的交流與合作，關注患者的心理健康，建立良好的醫藥護患關系，共同為患者提供全方位的藥學服務，更好地促進合理用藥，確保患者用藥安全，提高全民健康水平。

　　隨著世界經濟的飛速發展，醫藥衛生科技水平也日新月異，以抗生素濫用為代表的不合理用藥對人民身體健康帶來巨大的危害，同時也增加了社會醫療保障費用的不合理支出。據統計，我國不合理用藥人數占用藥者的12%～32%，全國每年5000萬住院患者中至少有250萬人與藥物不良反應有關[1]。因此，衛生部、國家中醫藥管理局于2002年頒布了《醫療機構藥事管理暫行規定》，提出醫院藥學工作要以服務患者為中心，以臨床藥學為基礎，以合理用藥為核心，參與臨床疾病的診斷治療，提供藥學技術服務[2]。大力開展臨床藥學服務，促進合理用藥，已經成為當前各級醫院藥學工作的重心。

　　1藥學服務的概念

　　建立完善的臨床藥學服務體系，注重關心和關懷患者，由傳統的以臨床醫生為主體的醫療模式向醫、藥、護三位一體的新型醫療服務模式轉變，是當前醫療衛生事業發展的要求。藥學服務是藥師應用藥學專業知識向公眾(含醫務人員、患者及其家屬)提供直接的、負責任的、與藥物使用有關的服務(包括藥物選擇、藥物使用知識和信息)，以期提高藥物治療的安全性、有效性和經濟性，實現改善與提高人類生活質量的理想目標[3]。藥學服務的宗旨是以恰當的藥物治療保障患者的生命健康，是以患者利益為出發點，由藥師提供給醫、護、患的專業服務。

　　2合理用藥

　　合理用藥是臨床治療的重要組成部分。合理用藥是指用現代的、系統的、綜合性的醫學、藥學和管理學知識來指導用藥，使臨床藥物治療安全有效、符合患者經濟要求;同時也是一項專業性較強的邊緣科學，屬于臨床藥學的核心[4]。合理用藥的生物醫學標準[5]是指安全、有效、經濟地使用藥品。包括：藥品準確，用藥適應證適宜，藥物的療效、安全性、實用性、使用及價格適宜，劑量、用法與療程妥當;用藥對象適宜，無禁忌證，不良反應小，藥品調配及提供給患者的用藥信息準確，患者依從性良好。

　　3藥學服務的內容與方法

　　3.1做好藥品的調劑供應，促進臨床合理用藥處方調劑不僅是臨床藥學的基礎，也是醫院為患者治療疾病的重要環節之一[6]。在調劑時，藥師應嚴格審查處方，堅持“四查十對”，對麻醉藥品、精神藥品處方嚴格按規定審方，注意老年人、孕產婦、哺乳期婦女及兒童等特殊群體的處方用藥的品種和劑量，審核藥物配伍的合理性，給臨床醫生提出指導建議。門診發放處方藥品時，告訴患者正確的服藥方法、服用時間、劑量和飲食宜忌，藥物的不良反應及特殊表現，比如服用利福平后尿液、唾液、汗液等排泄物可顯桔紅色，及時告知打消患者的疑慮，引導患者安心服藥。

　　3.2做好藥品咨詢服務，促進臨床合理用藥做好藥品咨詢服務，引導患者遵從醫囑，是藥學服務的重要環節。臨床咨詢中常遇到患者提出的問題有：說明書用量與醫囑用量的矛盾;同種藥品不同生產廠家在價格和功效上有無不同;老人和兒童的用法用量有無區別;藥品對日常生活和工作可能產生的影響;復雜的服藥時間如何計算，幾種中西藥配伍應該如何服用等等。臨床藥師在開展藥學服務實踐中，應利用自己所掌握的藥物學專業知識，根據不同患者的心理特點，采用不同的方法與患者及家屬面對面的答疑交談，交談中注意一切以患者的利益為出發點，注重人文關懷，對其進行藥物知識的健康教育，用藥前后及服藥過程中的指導，在提供藥學服務的同時建立和諧的藥患關系，從而解除患者用藥過程中的疑慮和對醫療方法及醫護人員的不信任感，減少由藥物反應帶來的醫患矛盾。通過細致的咨詢服務，解答患者的各種問題，促使其遵從醫囑，正確、合理地使用藥物，提高患者服藥依從性，有助于臨床療效的提高。

　　3.3藥師深入臨床開展藥學服務，促進臨床合理用藥藥師下病房參與查房、會診是臨床藥學工作的核心內容，只有通過參與臨床工作才能正確評價藥物，開展合理用藥[7]。臨床藥師通過參加臨床查房、交接班、搶救、會診及病例討論等活動，了解和掌握專科疾病的特點與用藥規律，開展藥學監護和藥品不良反應監測。通過查房觀察和向醫護人員了解收集整理各種藥物的不良反應資料及信息，及時提供給醫護人員藥物中毒救治信息和藥品不良反應救治方案，糾正臨床抗生素濫用現象和不合理用藥習慣，促進臨床合理用藥。

　　3.4書寫藥歷，促進臨床合理用藥臨床藥師通過藥學查房，結合臨床生化檢驗、病理檢驗及病原學檢查結果與醫生共同討論和分析臨床診療給藥方案，參與個體化治療給藥方案的制訂、修改與評價，書寫住院藥歷，監護藥物治療過程，對發現的用藥有疑問的地方及時向醫生請教、反饋信息，提出合理用藥的建議，修訂給藥方案，減少因用藥不當導致的醫療失誤。分析患者住院治療過程，及時將發現的用藥問題反饋給臨床醫生，避免以后再次出現同樣的問題，輔助醫生合理、安全用藥，提高臨床合理用藥水平。

　　3.5開展藥學信息服務，促進臨床合理用藥由于現代科技發展，生物化學醫藥新品種層出不窮，因而使得臨床醫生在制定治療方案時面臨更多的選擇，新藥品、新劑型的使用也對護理人員提出了更高的要求，臨床醫護人員也希望能夠得到臨床藥師的專業指導和幫助，藥師提供藥學服務也是醫護人員和臨床醫療的需求。臨床藥師深入臨床進行藥學監護，定期進行處方分析和點評，與國內、外已有調研指標進行比較，促進醫院合理用藥水平，為制定合理用藥的干預措施提供科學依據[8]。處方點評可以促進用藥規范性，防范潛在用藥失誤，優化藥品品種結構，改善醫患關系，提高醫療質量[9]，還可以提高治療的安全性、有效性和經濟性，國內資料顯示通過2年時間點評，醫院的不合理用藥處方數從2年前的9%下降到2%，效果顯著[10]。醫院可通過定期舉辦院內講座、發布藥物信息簡報及臨床用藥指導等藥學服務方式及時向臨床醫護人員傳遞新藥信息，實現醫藥聯合，縮短醫生和藥師之間的距離，改善醫藥護之間的關系，促進臨床合理用藥水平的提高。

　　4開展藥學服務對臨床合理用藥的作用

　　臨床醫師熟悉疾病的診斷，由于自身專業知識結構的缺陷對藥品的理化性質和劑型等認識上存在不足之處，因此在專科重癥、多科合并癥、重大搶救及疑難病癥的治療上，也迫切需要藥學專業人員提供藥物學指導與幫助，以應對復雜繁多的藥物選擇、藥物間的相互作用及藥物不良反應的發生。醫院通過開展藥學服務，可以及時解答患者用藥的疑問，協助醫師選擇高效合理的藥物，及時發現臨床用藥存在的問題，減低臨床藥物不良反應的發生，降低醫療差錯的發生概率，促進醫患關系的和諧。國內機構報道：根據《醫療機構藥事管理暫行規定》的評價原則，開展臨床藥學服務后，安全合理用藥由藥學服務前的84.3%上升至98.7%，經濟性用藥由61.5%上升至91.6%，因用藥差錯引起的醫療糾紛由22.3%下降至1.51%，患者的滿意度由86.6%上升至97.9%，并且醫護人員對臨床藥師的認可程度由藥學服務前的18.4%上升至92.8%[11]。