摘要：三級甲等醫院(簡稱“三甲醫院”)，是依照中國現行《醫院分級管理辦法》等的規定而劃分的醫院等級之一。 三級甲等醫院是中國除國家特殊醫院以外的最高等級的醫院。是中國內地對醫院實行“三級六等”的劃分等級中最高的一級。考核的主要項目包括醫療服務與管理、醫療質量與安全、技術水平與效率，民營醫院也可以參與等級評定。

　　本文選自：《中醫臨床研究》雜志倡導中醫為本，西醫為用，中西醫并重，醫藥并重，醫療保健并重，預防及治未病并重，基礎醫學與臨床研究并重;本刊以中醫基本理論為框架，面向臨床，面向普及實用，匯總中醫臨床經驗，報道國內外中醫臨床研究成果，促進中醫臨床學術交流，為中醫現代化提供多層次、全方位的學術研究平臺。本刊歡迎中醫各學科、衛生預防、臨床醫技等各類相關論文及稿件，歡迎投稿、組稿。

　　1創建“三甲醫院”,履行感染管理組織職能

　　醫院領導對醫院感染管理工作一直非常重視和支持,意識到醫院感染管理是醫院醫療質量的重要組成部分。感染管理科直屬分管副院長領導,分管副院長直接擔任醫院感染管理委員會主任,指導感染管理科開展日常工作。感染管理科人員結構合理,有醫生、有護師,有檢驗師,今年醫院計劃充實感染管理科人員,引進公衛系研究生1人,不斷完善了感染管理委員會、感染管理科、臨床感染管理小組三級網絡管理體系。三級組織均有自己明確的職責和任務,充分發揮主觀能動作用,規范地開展醫院感染管理工作。臨床監控小組在進行臨床醫療、護理操作中注重做好本部門的各項院感控制工作,根據科室院內感染存在問題組織全體醫務人員討論,特別是護理組在科室醫院感染管理工作中發揮了重要作用;感染管理委員會及感染管理科能做好重點科室的感染管理與監督,特別是加強各項操作的過程與環節管理。各級各類人員履行醫院感染管理的相應職能,從而使醫院感染管理在全院達到規范化,取得了比較好的控制效果。

　　2 創建“三甲醫院”,注重落實感染管理制度

　　我院感染管理委員會根據創建三甲醫院的要求討論修訂了醫院感染管理各項制度,從組織上、制度上保證醫院感染管理工作的順利開展。醫院感染管理科根據醫院感染相關法律法規和規章制度,結合我院實際情況,重新修訂了一系列預防醫院感染控制措施,完善了管理臺賬。認真布置落實與技術指導,并主動協調解決在制度落實過程中臨床遇到的難題,確保規章制度的落實和各項控制工作的開展。08年重點加強了重點部門的醫院感染管理、重復使用醫療器械的清洗消毒滅菌質量、重點部位和重點環節的醫院感染管理。抓重癥監護病房落實呼吸道等重點部位感染預防及控制措施,給其每個房間配備洗手設施,每床配備手消毒劑,以方便洗手;注重效果是做好消毒工作的目標[3],消毒供應室保證了重復使用器械清洗、消毒質量合格,注意清洗、消毒過程管理;新生兒病房主要落實保護性隔離制度和消毒隔離措施,嚴防新生兒交叉感染;要求口腔科、血透室、導管室等嚴格執行經血傳播疾病的控制措施,確保病人醫療安全。

　　3創建“三甲醫院”, 落實標準嚴格質量管理

　　根據《江蘇省醫院感染管理質量評價標準》和《江蘇省三甲醫院評審標準》,結合我院的院感實際情況,制定并細化了我院醫院感染管理考核標準,將醫院感染質量監控各項指標、各項制度及其考核標準匯編成冊下發每個科室,加大管理力度,經常對照制度、規范、標準、細則對各科室醫院感染管理質量進行檢查,把控制高危科室的醫院感染作為工作重點,經常到臨床第一線了解感染控制情況并進行檢查、督促、指導,主要檢查臨床特別是重點部門在手衛生規范的執行、各項院感制度的落實、各項操作的過程等方面情況,從環節上層層深入,在工作中發現問題和薄弱環節,均及時與相關部門溝通及時設法解決,進行現場技術指導,必要時給予書面指導,限時整改,保持醫院感染持續改進。我科還定期到藥學部、設備處審核消毒劑、消毒設備及一次性無菌醫療用品證件情況。通過認真的監督、指導及質量考核,使我院的醫院感染相關指標達到規定的標準,重點部門醫院感染管理基本規范,醫院感染重點部位控制措施得到了有效落實,器械清洗消毒滅菌及醫療廢物管理基本符合規范要求,通過很抓質量管理,使我院感染管理的內在質量有了很大提高。

　　4 創建“三甲醫院”,規范各項監測控制感染

　　我們不但常規進行醫院感染病例監測、環境衛生學監測、消毒滅菌效果監測,還開展了手術切口感染、ICU目標性監測,并經常到臨床科室檢查消毒隔離制度執行及重復使用器械清洗消毒滅菌質量的監測,加強消毒劑使用及無菌物品質量的過程監測,確保醫院消毒滅菌效果,工作中我們更進一步監測一次性無菌醫療用品的使用情況,確保一次性使用,保障醫療安全。對醫院感染病例監測采用前瞻性調查,經常到病區與臨床醫生溝通,接受咨詢并提醒臨床醫生發現可疑感染及時進行細菌學藥敏檢測,便于合理用藥,對感染病例及時上報,為了既快又好地做好感染病例前瞻性調查工作,我們有效利用醫院信息網絡系統,將全院住院病人病歷及細菌室檢測結果與感染管理科連接,每天從網絡上就可以了解到我院住院病人病情及微生物檢測結果,然后進行登記,再到臨床科室進行鑒別,既節約時間,保證質量,又節省人力。我們在確保監測資料真實準確的同時進行統計、匯總、制表、歸檔,監測結果及時反饋給全院各科室。通過醫院感染目標性監測、前瞻性調查,在掌握本底資料的情況下,及時發現了一些醫院感染暴發苗頭,對發生醫院感染的原因及時進行了分析,提出了改進措施并及時布置落實,通過及時采取積極有效的控制措施,將其遏制在萌芽狀態,有效地避免了醫院感染在我院的暴發流行,同時能做到對特殊耐藥菌感染病人及時采取有效隔離措施,避免交叉感染。

　　5 創建“三甲醫院”, 強化培訓提高監控意識

　　醫院高度重視了全院醫務人員對感染管理知識的提高,利用送出去學、請進來幫得辦法,提高重點部門醫務人員醫院感染管理知識與技術水平。每年分別對新上崗醫務人員、臨床醫務人員、重點科室醫務人員、保潔人員采取多種形式多種渠道進行院感相關知識及技能的培訓,并請外地專家來講課,通過培訓使廣大醫務人員了解相關的法律法規和消毒隔離知識,提高了全員對醫院感染管理工作重要性的認識。平時還通過醫院感染書面指導和醫院感染簡報不斷向科室反饋醫院感染的有關信息,宣傳醫院感染管理的有關知識。我們不但重視對醫務人員感染管理知識的培訓,還注意感染管理專職人員自身素質的提高,規定專職人員每年參加省、市級醫院感染知識的培訓不少于3次。使所有崗位的每位員工切實掌握醫院感染控制知識,增強醫院感染控制意識,切實履行其相應職責,并承擔起應有的責任。