鄧某某,女,55歲,2010年5月12日初診。失眠2年,入睡困難,夢多易醒,每天僅睡2~4小時,伴胸脘痞悶,急躁易怒,便干尿黃,口干口苦。診見體胖面紅,舌質紅,苔黃,脈弦滑。病屬不寐,證屬肝郁化火,兼夾痰濁,上擾心神。治以清肝泄火,疏肝解郁,佐以化痰。

　　1胃痛

　　治療以清肝瀉火,疏肝和胃為大法,以宣郁通經湯加減。以丹皮、梔子、黃芩清泄肝火,柴胡、香附、郁金疏肝解郁理氣,肝體陰而用陽,肝火內郁,易傷肝之陰血,故以當歸、白芍養血柔肝。《內經》謂:“肝苦急,急食甘以緩之”,甘草在此有緩急之意,合白芍即芍藥甘草湯,有緩急止痛之功,但宜仿《傷寒論》芍藥甘草湯原方劑量,一則重用,二則芍藥、甘草等量。方中白芥子辛溫助熱,故去之。

　　2頭痛

　　肝經經脈貫通軀體,從足走頭,加之肝主疏泄,調暢全身氣機,故肝病表現眾多,病情復雜多變。因情志失調,肝失疏泄,肝氣郁滯,郁而化火,火性炎上,循經上犯清竅,遂致頭痛。此肝火頭痛的表現主要有頭痛劇烈,可呈跳痛,面紅目赤,急躁易怒,口苦口干,便秘尿黃,舌紅苔黃,脈弦有力等。《丹溪心法?頭痛》[2]云:“頭痛多主于痰,痛甚者火多,有可吐者,可下者。清空膏治諸頭痛,除血虛頭痛不可治。”清空膏由羌活、川芎、柴胡、防風、黃芩、黃連、甘草組成,方中羌活、防風辛溫發散,雖火熱內郁有“火郁發之”之治法,但本證肝火已經上炎頭面,不可再升之發之。正如《景岳全書?雜證謨?頭痛》[3]所謂:“有里邪者,此三陽之火熾于內也,治宜清降,最忌升散,此治邪之法也。”故清空膏不適用于肝火頭痛。而宣郁通經湯清降肝火,調暢肝氣,故可借用于肝火頭痛。肝失疏泄,津液輸布失常,及肝火煎熬津液,均可變生痰濁,而加重癥狀。而方中白芥子“善化痰涎,皮里膜外之痰無不消去,實勝于半夏、南星”[4],故用之殊為恰當。

　　3不寐

　　不寐為常見病,但該病的辨證論治確需強調,因臨床中一些醫生一遇此病,則疊加養心安神及重鎮安神之品而湊方,忘了治病必求于本之訓。趙紹琴教授[5]治療不寐的案例堪稱經典。曾治一失眠20余年的男性,辨證屬肝膽郁熱,氣機阻滯,熱擾心神。治以瀉肝熱,調氣機,方用升降散(僵蠶、姜黃、大黃、蟬衣)加柴胡、黃芩、川楝子、焦三仙、水紅花子、竹茹、枳殼而獲佳效。此案未用安神藥而收捷效,乃治病求本之典范。七情太過,肝失條達,氣郁化火,上擾心神可致不寐。其辨證要點有急躁易怒,頭暈夢多,口苦耳鳴,舌紅脈弦。治療以清肝解郁為原則,故可予宣郁通經湯。不兼痰濁者可去白芥子,若兼痰濁則不去白芥子,且可加半夏。

　　4病案舉例

　　方選宣郁通經湯加減:黃芩、丹皮、山梔子各15g,白芍、當歸各12g,柴胡、香附、郁金、生甘草各10g,白芥子6g,法半夏30g,薏苡仁30g。水煎服,日一劑。上方服5劑,失眠減輕,每天可睡4~6小時,余癥減輕。二診見舌質淡紅,苔薄黃,脈弦,提示肝經郁熱減輕,上方去黃芩,加陳皮10g理氣化痰。上方服6劑后每天可睡5~6小時。上方出入,再服5劑,每天可睡6~8小時,余癥消失。囑調節情緒,適當鍛煉,忌肥甘厚味,控制體重,鞏固療效。按:該患者失眠夢多,急躁面紅,口苦尿黃,舌紅脈弦,證屬肝火擾心,胸脘痞悶、體胖、脈滑提示兼有痰濁為患。但痰濁為患是標,肝郁化火是本,故治療以清泄肝火為主,佐以化痰。方選宣郁通經湯加半夏、薏苡仁標本兼治。半夏治療不寐最早見于《靈樞?邪客》,用半夏秫米湯調和陰陽治不寐。黃煌教授[6]用大劑量半夏治療不寐,與等劑量薏苡仁同用,未見不良反應。故加二藥與白芥子化痰和胃。二診方因肝火已減,故去苦寒的黃芩以免敗胃及化燥傷陰。加陳皮理氣化痰,與半夏合用乃二陳湯之意。接方隨證加減,但均以清肝解郁為原則,標本兼顧,故奏良效。