隨著腹膜透析技術(shù)的不斷進(jìn)步,腹膜透析患者的生存時間與血液透析患者接近,甚至在透析初始的1~2年優(yōu)于血液透析患者[1],它作為腎臟替代治療的主要方式之一已被越來越多的患者所接受。除了持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD),近年來自動腹膜透析(APD)有明顯增加的趨勢,成為CAPD治療的很好補(bǔ)充形式。本研究旨在探討腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能對APD充分性的影響。

　　1對象與方法

　　1.1研究對象

　　北京大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科因慢性腎衰竭行穩(wěn)定腹膜透析的患者共101例。其中,2009年1月至12月因各種原因住院行APD治療的患者14例。APD前后3個月內(nèi)無腹膜炎及其他感染,無急性心、腦血管并發(fā)癥,無惡性腫瘤及嚴(yán)重肝功能障礙。

　　1.2研究方法

　　回顧性總結(jié)每例患者行APD治療時透析充分性指標(biāo)以及入院前3個月內(nèi)CAPD治療的透析充分性指標(biāo),并收集APD前后1個月內(nèi)腹膜平衡試驗(yàn)的結(jié)果。

　　1.2.1CAPD治療方案

　　患者均使用Baxter公司腹透液,鈣離子濃度為1.75mmol/L,鉀離子濃度為0。CAPD透析劑量根據(jù)患者殘余腎功能、體表面積及患者耐受度制定,在6.4~8L/d之間。治療時留取24h腹透液及尿液,次日晨留取血標(biāo)本,分別檢測尿素氮、肌酐,計(jì)算超濾量及透析充分性[尿素清除指數(shù)(KT/V)和內(nèi)生肌酐清除率(Ccr/w)]。

　　1.2.2APD治療方案

　　連續(xù)行APD治療至少3d,腹透液葡萄糖濃度與原CAPD時保持一致,鈣離子濃度為1.75mmol/L,鉀離子濃度為0。APD處方為:NIPD方式,總劑量9L/d,每周期存腹1L,總治療時間第1天、第2天、第3天分別為10h、12h和14h。分別留取第1、3天的腹透液及尿液,第2、4天晨抽血,同時檢測血、尿及腹透液尿素氮、肌酐等,分別計(jì)算總治療時間10h和14h的超濾量及透析充分性(KT/V及Ccr/w)。

　　1.2.3腹膜平衡試驗(yàn)

　　行標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗(yàn)。將腹膜功能按照4h透出液肌酐/血漿肌酐濃度比值(D/P)的結(jié)果分為高轉(zhuǎn)運(yùn)(0.81~1.03)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)(0.65~0.80)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)(0.50~0.64)和低轉(zhuǎn)運(yùn)(0.34~0.49)4類。

　　1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

　　采用SPSS10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2結(jié)果

　　2.1一般情況

　　14例腹膜透析患者進(jìn)入本研究,其中男2例,女12例;年齡平均(68.4±9.1)歲;透析時間平均(13.2±8.9)個月;原發(fā)病中糖尿病腎病者占50%,慢性腎小球腎炎、慢性腎小管間質(zhì)性腎病各占21.4%。有殘余腎功能(尿量大于100mL/d)者8例。平均血紅蛋白(109.7±14.4)g/L、平均血白蛋白(33.2±5.7)g/L、平均血鈣(2.30±0.20)mmol/L、血磷(1.44±0.40)mmol/L,14例患者均無電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。納入研究的14例患者中,8例因?yàn)楦共筐蕖?例因?yàn)楦雇敢簼B漏,2例由于胸腹瘺入院,行小劑量臥位APD治療以減低腹腔壓力。

　　2.2APD和CAPD透析充分性比較

　　際透析液總劑量APD較CAPD高19.0%。兩種模式每日超濾量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但APD總KT/V較CAPD下降14.9%;總Ccr/w較CAPD下降27.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

　　2.3腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能對

　　APD治療充分性的影響納入本研究的14例腹膜透析患者,13例行腹膜平衡試驗(yàn),結(jié)果低轉(zhuǎn)運(yùn)1例,低平均轉(zhuǎn)運(yùn)6例,高平均轉(zhuǎn)運(yùn)5例,高轉(zhuǎn)運(yùn)1例。將高轉(zhuǎn)運(yùn)和高平均轉(zhuǎn)運(yùn)者合并統(tǒng)計(jì),將低轉(zhuǎn)運(yùn)和低平均轉(zhuǎn)運(yùn)者合并統(tǒng)計(jì)。高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)者每日超濾量、總KT/V和總Ccr/w在兩種治療模式間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。低轉(zhuǎn)運(yùn)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)者每日超濾量、總KT/V兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但APD的總Ccr/w較CAPD明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

　　2.4延長存腹時間對APD充分性的影響

　　見表4。

　　延長存腹時間后,超濾量、總Ccr/w不變,但總KT/V有增加的趨勢(P=0.054)。其中高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)者總超濾量、總KT/V、總Ccr/w差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而低轉(zhuǎn)運(yùn)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者透析總KT/V提高15.2%,總Ccr/w提高18.1%。

　　3討論

　　人們關(guān)于腹膜透析充分性的爭論從未停止。雖然,目前幾乎所有人都承認(rèn):充分性應(yīng)包括小分子溶質(zhì)和水分的清除、酸堿平衡、營養(yǎng)、炎癥、心血管風(fēng)險、礦物質(zhì)骨代謝以及中分子溶質(zhì)清除等多個方面[2]。但是,研究最深入且最容易量化的指標(biāo)還是小分子溶質(zhì)和水分的清除。

　　著名的CANUSA研究后,2000年發(fā)表的K/DOQI關(guān)于腹膜透析充分性指南中,將CAPD患者最低KT/V定為2.0,Ccr/w定為50L/w(低轉(zhuǎn)運(yùn)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)者)和60L/w(高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)者)[3]。

　　并通過理論推理建議:以APD行夜間間歇腹膜透析(NIPD)時,KT/V應(yīng)不小于2.2,Ccr/w應(yīng)不小于66L/w。但僅2年后,ADEMEX研究發(fā)表,提示CAPD患者努力提高Ccr/w致60L/w以上,并不能提高患者的長期生存[4]。NECOSAD研究也得到相似的結(jié)論[5]。來自中國香港的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究甚至顯示,低KT/V(1.5~1.7)組、中KT/V(1.7~2.0)組和高KT/V(>2.0)組2年生存率相似[6]。

　　這些都對2000年的K/DOQI指南提出了挑戰(zhàn)。重新解讀CANUSA的研究結(jié)果揭示,能夠影響PD患者預(yù)后的是殘腎的肌酐清除率,而非腹膜的肌酐清除率[7]。所以,2005年后,幾乎所有的指南都對PD小分子溶質(zhì)清除充分性的指標(biāo)做出調(diào)整。K/DOQI(2006年版)推薦無論是否有殘腎功能,最低可接受的總KT/V為1.7[8]。因?yàn)橛嘘P(guān)APD充分性和預(yù)后的資料十分有效,指南沒有單獨(dú)提出APD充分性的達(dá)標(biāo)數(shù)值。與之類似,歐洲最佳實(shí)踐指南(EBPG)也將總KT/V1.7視為最低標(biāo)準(zhǔn),并指出APD的KT/V目標(biāo)不必更高,但應(yīng)同時滿足Ccr/w不低于45L/w才可視為達(dá)標(biāo)[9]。另外,還提出了水分清除的目標(biāo)值為1.0L/d。2006年國際腹膜透析協(xié)會(ISPD)發(fā)表了溶質(zhì)、水清除目標(biāo),其中小分子溶質(zhì)清除充分性目標(biāo)與EBPG相同[10]。

　　APD方案千變?nèi)f化,本研究使用的是臨床較常用的NIPD方式,常用于出現(xiàn)與腹腔壓力增高相關(guān)的并發(fā)癥,如疝(發(fā)生率可達(dá)9%~32%[11])、胸腹瘺、腹透液滲漏的患者,還用于插管后需立即開始透析的患者。

　　通過研究我們發(fā)現(xiàn),在水清除方面這種APD與傳統(tǒng)CAPD效果相當(dāng);但在小分子溶質(zhì)的清除方面,此APD模式僅相當(dāng)于CAPD的73%~85.1%。這與早期的研究結(jié)果:NIPD患者血磷、血肌酐、血鉀均明顯高于CAPD相印證[12]。這種結(jié)果可能與APD每次存腹時間短,溶質(zhì)交換不充分有關(guān),因?yàn)楫?dāng)延長了存腹時間,無論是KT/V,還是Ccr/w均有一定程度的提高。然而,本研究中APD時平均周KT/V達(dá)77/w、周Ccr達(dá)46.6L/w,均已超過指南中的最低可接受值,說明此種APD方式可以滿足PD小分子溶質(zhì)清除的最低要求。但根據(jù)腹膜功能進(jìn)行的亞組分析顯示:腹膜功能為低、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者行此APD時充分性不能達(dá)標(biāo)。這一結(jié)果再次印證了腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能偏低的患者不適合短時間存腹的透析方式。因此,當(dāng)這組患者出現(xiàn)腹腔壓力增高相關(guān)并發(fā)癥,需行小劑量NIPD時,需盡量延長總治療時間或增加透析液劑量。

　　NIPD的總治療時間一般在10h左右,最長不超過14h,否則將影響患者日間活動。在總透析劑量一定的情況下,如何根據(jù)腹膜功能選擇合適的存腹時間,是本研究試圖回答的另一問題。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):低轉(zhuǎn)運(yùn)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者延長存腹時間可提高小分子溶質(zhì)的清除,因此,其總治療時間宜盡量延長。而高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者延長存腹時間,水分和小分子溶質(zhì)的清除效果無差異,可根據(jù)患者作息習(xí)慣自由掌握于10~14h之間。

　　總之,目前我國大多數(shù)APD機(jī)由醫(yī)院購買,主要用于出現(xiàn)腹內(nèi)壓增高相關(guān)并發(fā)癥患者的過渡性治療。本研究證實(shí):這種常用的小劑量APD(NIPD)透析方式可基本滿足小分子溶質(zhì)和水分清除需要。但它更適合腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)的患者。而低轉(zhuǎn)運(yùn)或低平均轉(zhuǎn)運(yùn)者可通過延長存腹時間或增加透析劑量改善小分子溶質(zhì)的清除。