摘要：社會保險 (Social Insurance) 是一種為喪失勞動能力、暫時失去勞動崗位或因健康原因造成損失的人口提供收入或補償的一種社會和經濟制度。文章發表在《學習與探索》上，是社科期刊發表范文，供同行參考。

　　關鍵詞：社保機構,醫療保險

　　社會保險計劃由政府舉辦，強制某一群體將其收入的一部分作為社會保險稅(費)形成社會保險基金，在滿足一定條件的情況下，被保險人可從基金獲得固定的收入或損失的補償，它是一種再分配制度，它的目標是保證物質及勞動力的再生產和社會的穩定。社會保險的主要項目包括養老社會保險、醫療社會保險、失業保險、工傷保險、生育保險。

　　一、國家關于基本醫療保險的法規和政策與社保機構的作用

　　目前我國已經出臺了多項法律法規來規范基本醫療保險，其中，國務院頒布了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險缺席的決定，其他相關部門出臺的法律有很多，如《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》等。

　　后者有著較低的法律效力，并且文本內容不夠詳細，但是從總體上規劃了改革的方向和思路。針對這種情況，就需要進行強化，采取一系列的手段，如強化業務管理、制定相關合同等，在這個方面，社保機構可以發揮更大的作用。

　　二、在醫療保險改革中如何更好地發揮社保機構的作用

　　1.劃分職責層次

　　首先要政事分開，對于社會保險的基礎性和事務性工作由社保機構來全部承擔，社保機構的主要作用是籌集、管理以及支付基本醫療保險基金，要想順利完成這些任務，就需要完善相關制度。行政管理部門則需要制定相關政策，并且做好管理和監督工作。

　　社保機構結合相關政策對規范和標準進行擬定，從而將醫療保險業務更好地執行下去。其次，要對各級社保機構的工作重點進行科學界定，對區域內社保機構具體經辦當地的醫療保險業務進行統籌規劃，省級社保機構對區域內社保機構的工作進行指導，而國家級社保機構則對全國醫療保險管理工作進行全面統籌規劃。

　　2.把握工作重點

　　首先，要對社保機構醫療保險管理規程進行科學制定，對各地社保機構基本醫療保險業務管理工作的開展進行指導，結合具體情況，對醫療保險業務管理規定進行擬定。其次，要積極參與制定醫療保險政策和法規等，對各地各級社保機構遞送的基本醫療保險統計報表進行匯總和分析。

　　提出意見，來合理調整制定的各項醫療保險政策。在全面了解保險的基礎上，將保險業務的經辦情況上報給相關部門和領導。最后，還需要支持各級社保機構的醫療保險管理工作，為了提高基本醫療保險管理工作的質量，就需要大力監控藥品、醫療器械以及醫療服務的價格水平。

　　規范轉診住院，對基本保險服務項目的具體情況進行協定，如費用總額、支付價格等，從而促使各地社保機構的基本醫療保險業務管理工作順利展開。對于特殊人群的管理，通過指導各級社保機構，來充分照顧特殊人群，對浪費情況嚴格控制。

　　3.選準工作切入點

　　要結合具體情況，對醫療保險費用結算辦法進行科學制定，對支付方式進行合理選擇，以此來對醫療費用不合理的支出進行控制，平衡基本醫療保險統籌基金收入和支出，要充分結合管理體制，選擇合適的支付方式。首先，要對管理體制的基礎性變化進行充分考慮。

　　以往采用的管理方法因為體制的變化，已經不能夠使用，那么就需要充分重視項目付費制，只有這樣，才可以對醫療服務的相關信息進行有效獲取。其次，在選擇支付方式時，還需要充分考慮既定政策。

　　國家已經開始嚴格限制相關藥品品種和診療項目，還設置了一些定點醫療機構供參保人員就醫，那么就不能夠繼續采用按人頭付費的方式。各地的社保機構需要對管理體制進行構建和健全，在費用結算方面，需要充分考慮服務項目付費，對基礎資料進行有效積累，從而逐步地創新結算方式。

　　目前，我國各地在基本醫療保險制度方面還很不健全和完善，在基礎數據方面比較的欠缺，有些地區因為是先行試點，在對病種定額標準進行確定時，往往將平均費直接定義為某一例的住院費用，相關部門需要充分重視這個情況。另外，相關部門還需要大力研究基本醫療保險支付方式，以此來對各級社保機構的工作進行有效指導。通過研究醫療服務資源消耗定額標準，來促使各地對費用結算方法進行更好的確定和調整。

　　三、結語

　　通過上文的敘述分析我們可以得知，為了適應時代和社會發展的趨勢，我國進行了深入的醫療保險改革，統一了社會保障管理職能，革新了醫療保險管理體制，在這種情況下，就需要充分認識到社保機構在醫療保險改革中的作用。

　　分清職責層次、把握工作重點，并且要選準工作切入點，將社保機構在醫療保險改革中的作用給充分發揮出來，從而更好地健全和完善基本醫療保險制度。本文簡要分析了社保機構在醫療保險改革中的作用，希望可以提供一些有價值的參考意見。

　　社科方向期刊投稿推薦：《學習與探索》創刊于1979年，是綜合性社會科學類學術期刊，涵蓋政治、經濟、法律、哲學、歷史、文學等多個學科。自創刊以來，始終堅持原則性、學術性、探索性、時代性的辦刊方針，堅持為廣大學術理論工作者提供理論陣地，扶植、培養中青年作者，在選題策劃、欄目設置上緊跟學術前沿和時代特色，曾被中宣部理論局領導譽為“中青年理論家的搖籃”。經過幾代辦刊人的孜孜進取和不懈努力，《學習與探索》已成為在國內理論界、學術界和期刊界享有較高知名度的學術期刊。