摘要：社會醫療保險是國家通過立法形式強制實施，由雇主和個人按一定比例繳納保險費，建立社會醫療保險基金，支付雇員醫療費用的一種醫療保險制度。文章發表在《保險職業學院學報》上，是保險論文發表范文，供同行參考。

　　關鍵詞：探討,社會醫療保險,商業醫療保險,結合

　　社會醫療保險指勞動者患病時，社會保險機構對其所需要的醫療費用給予適當補貼或報銷，使勞動者恢復健康和勞動能力，盡快投入社會再生產過程。社會醫療保險屬于社會保險的重要組成部分，一般由政府承辦，政府會借助經濟手段、行政手段、法律手段強制實行以及進行組織管理。

　　一、社會醫療保險制度的現狀及問題

　　加快基本醫療保險制度改革保障職工基本醫療是建立社會主義市場經濟體制的客觀要求和重要保障，是黨中央國務院為實現我國跨世紀倡議目標所做出的重大決策。基本醫療保險制度的建立，意味著我國職工醫療保障從單位保障制度向社會保險型醫療保險制度的轉軌，意味著福利保障的“公費醫療”和“勞保醫療”向互助共濟有效約束的基本醫療保險機制的轉換。

　　我國的基本醫療保險制度的建立和實施，不僅為社會主義市場經濟體制下的廣大企事業單位擺脫了沉重的醫療費開支的負擔，輕裝上陣，一心抓生產的機遇，而且給因資金困難長期無法報銷醫療費的企事業單位的廣大城鎮職工帶來了切身利益。

　　二、商業醫療保險的現狀和問題

　　目前，在我國保險市場上，各家壽險公司都涉足了醫療保險領域，開辦了各類醫療保險。商業醫療保險大致分為三類：收入補貼類、定額給付類和費用報銷類。但各類險種投保和業務開展情況的不盡人意，甚至有些險種因保險公司懼怕出險，已經被人為取消了。據有關部門統計，國內現有11家保險公司經營商業醫療保險業務，共開辦了131種醫療保險險種業務，但其業務量并不大。

　　本人認為，商業醫療保險受到冷落，主要有以下原因：一是理賠范圍均比較局限，如費用報銷類，只規定一些特定的少數疾病發生的醫療費才能理賠，不能很好地滿足參保人各類疾病治療的需求;二是賠付額較固定，如定額給付類，無論參保人醫療消費多少，只按照投保定額給予，無法從根本上解決參保人醫療消費負擔過重的問題;三是理賠手續繁瑣，且等待期較長，使一些欲參保的人望而卻步;四是誠信還有待于提高，五是宣傳工作力度還需要加強。

　　三、社會與商業醫療保險結合的必要性

　　社會醫療保險是由國家通過立法強制實施的,而商業醫療保險則屬于健康保險的范疇,是由保險人支付保險金的一種商業行為。盡管兩種醫療保險在性質上、保險的實施方式上、經營的主體、目的、保障水平與醫療服務的范圍、保費的負擔方式等不同，但二者都是通過建立保險基金的方式為被保險人在患病時提供經濟幫助。

　　社會醫療保險體現了“低水平,廣覆蓋”的原則,但在人們的醫療需求中,社會醫療保險仍有不予支付的醫療費用、項目及個人需負擔一定比例的費用,這些都可以成為商業醫療保險的發展空間。要解決當前突出的個人醫療費負擔過重的問題，充分發揮商業醫療保險對社會醫療保險的補充作用，是十分必要的。由社會醫療保險和商業醫療保險共同構筑我國完整的醫療保障體系，也是黨中央和國務院要求和提倡的。

　　四、社會與商業醫療保險結合的可行性

　　從醫療費用和醫療項目方面看,社會醫療保險費用支付設有起付線和封頂線,在起付線和封頂線之外的醫療費用,社會醫療保險不予支付,但“重大疾病”醫療費用的發生卻是客觀存在的,如惡性腫瘤的治療、換腎手術等,醫療費用往往高達幾萬元甚至幾十萬元,如此巨額費用,一般家庭是難以承受的。

　　再如一些醫療診療項目中個別藥品及一些高額診療技術等費用,是屬于社會醫療保險支付范圍之外的,病人要接受這些高級的藥品、醫療設施和服務,無法依賴社會醫療保險,只有自尋資金來源,這也同樣為商業醫療保險提供了發展空間。

　　醫療消費中個人負擔的不斷增加使得不少人開始去關注一些商業性的醫療保險，希望以此對個人的醫療保險作個補充，為自己構筑起更堅實的“防火墻”，在負擔出現問題時，也好從容應對。據中國經濟景氣監測中心對北京、上海、廣州三地城市居民進行的一項調查顯示,有三成以上的城市居民認為商業醫療保險在未來城市居民中有較大吸引力,在各大險種中名列第一。這預示著商業醫療保險具有十分廣闊的潛在市場和前景。

　　因此，商業醫療保險與社會醫療保險有效銜接,為參加社會醫療保險的被保險人建立了多層次的保障,在提供保障與服務的方式上更具有靈活性。商業醫療保險專業人員可以根據投保人或被保險人的要求進行保障計劃設計,從而滿足人們不同層次的需求。同時，商業醫療保險與社會醫療保險有效銜接,使投保人或被保險人只需花較少的錢投保,就可以滿足自己社會醫療保險之外的醫療消費需求。但是,目前大多數商業保險公司的醫療保險并沒有形成規模。

　　鑒于當前我國基本醫療保險政策，本人認為，商業保險公司應首先探討對以下三種情況的費用給予補償的辦法：

　　1、基本醫療保險支付范圍內，社會統籌金支付后，剩余的個人負擔部分的費用;

　　2、基本醫療保險支付范圍內，大額醫療救助金支付后，剩余的個人負擔部分的費用;

　　北大中文核心經濟期刊網雜志推薦：《保險職業學院學報》原名《中國保險管理干部學院學報》)是國內外公開發行的保險專業性學術刊物， 1992 年即被列為全國公開出版刊物金融保險類核心期刊。