摘要：目前，我國(guó)新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度存在的問題突出，不僅要根據(jù)我國(guó)的國(guó)情出發(fā)提出行之有效的解決方案，也要適當(dāng)汲取國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展也是大有裨益的。

　　一、我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療制度的發(fā)展與成效

　　新中國(guó)成立之初，我國(guó)并沒有相應(yīng)的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，五十年代初期開始出現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并進(jìn)行了有效的推廣，六十年代，農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)揮其重要作用，已經(jīng)在農(nóng)村具有主導(dǎo)地位。但是，由于歷史遺留的問題，新農(nóng)合的發(fā)展受到了一些阻礙，重新回到了農(nóng)民自費(fèi)的情形。隨后幾十年，一度萎靡的新農(nóng)村合作醫(yī)療制度呈現(xiàn)回升之勢(shì)，黨中央和國(guó)家又開始注重農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設(shè)，一直到2002年10月29日，黨中央、國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出“要逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，這一決定，拉開了我國(guó)探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的序幕。隨后，2003年新農(nóng)合制度在全國(guó)范圍內(nèi)開始試點(diǎn)并推行，一直呈穩(wěn)步上升發(fā)展，到2008年基本實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合制度的全面覆蓋。

　　自2003年全國(guó)試點(diǎn)以來2008年實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋，參合人口數(shù)逐年穩(wěn)步增長(zhǎng)，參合率穩(wěn)定在較高水平，至今參合率已經(jīng)達(dá)到了96%，農(nóng)民具有很高的參保意識(shí)，政府也加強(qiáng)了對(duì)新農(nóng)合的資金籌備，籌備資金的利用率也在增強(qiáng)，農(nóng)民的醫(yī)療保障力度也在逐年增強(qiáng)，基本形成了具有中國(guó)特色的新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度的框架，試點(diǎn)至今已有十余年，國(guó)家的高度重視與有關(guān)部門對(duì)本職工作的全面展開和合作，新農(nóng)合制度在推行和實(shí)踐上取得了積極的效果。一方面，減輕了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，防止了因小病拖成大病，緩解了因病致貧的問題。以前沒有醫(yī)療保障，加之經(jīng)濟(jì)條件的制約，許多農(nóng)民是“小病拖，大病挨，得了重病才往醫(yī)院抬”，新農(nóng)合的實(shí)施，幫助農(nóng)民有效克服了“小病不看，大病硬拖”的現(xiàn)象。另一方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療填補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療救助的不足，關(guān)注農(nóng)村醫(yī)療，對(duì)農(nóng)民的醫(yī)療保障具有重要意義。

　　二、我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療制度的不足

　　雖然我國(guó)的新型合作農(nóng)村醫(yī)療取得了很大的成效，但是也有其不足之處，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

　　(一)農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)法律保障尚未形成完整的體系

　　2010年的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》中第二十四條中提到了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但也只是概括性的指出國(guó)家建立和完善新農(nóng)合制度，并指出具體的管理辦法由國(guó)務(wù)院制定。現(xiàn)階段相關(guān)的制度規(guī)定散見于各個(gè)地方的管理辦法，河北省、吉林省在2003年出臺(tái)相關(guān)的管理辦法，江西省2006 年出臺(tái)相應(yīng)的管理辦法，等等。這些管理性的法規(guī)是針對(duì)各個(gè)地方的具體情況規(guī)定的一般性的規(guī)范，過于原則性，實(shí)際中很難具體操作，對(duì)權(quán)利、義務(wù)的細(xì)節(jié)內(nèi)容沒有做出具體規(guī)定，對(duì)農(nóng)民的醫(yī)療保障產(chǎn)生不利的影響。目前，學(xué)者對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障制度研究主要是經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)方面，對(duì)法律層面的研究相對(duì)較少，相關(guān)的法律制度立法的層次比較低，權(quán)威性小，不利于農(nóng)村醫(yī)療保障的推進(jìn)，制定和完善一個(gè)統(tǒng)一的法律規(guī)范顯得尤為重要。

　　(二)政府籌措醫(yī)療保障資金略顯不足

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金來源主要包括三個(gè)方面，即農(nóng)民的自助繳納、集體經(jīng)濟(jì)組織的扶持、政府資助籌集的。其中，“政府資助”意味著，政府在資金的籌措上只是一個(gè)輔助的作用，并不是主導(dǎo)的地位，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度采取的是自愿的原則，農(nóng)民的積極性在整個(gè)醫(yī)療保障中起到非常大的作用，但是事實(shí)上，這是有困難的，農(nóng)民的自愿性決定政府在整個(gè)新農(nóng)合制度上都需要付出更多的資金支持，但政府的資金除了要支持新農(nóng)合的制度運(yùn)行，還要支持整個(gè)民生保障，對(duì)于政府來說資金壓力很大。中國(guó)的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織總體來說都是不富裕的，靠集體作為主要的資金來源也是不現(xiàn)實(shí)的，所以，政府的資金支持是農(nóng)村醫(yī)療保障資金的重要來源，如果不加大政府對(duì)醫(yī)療資金的籌措力度，勢(shì)必會(huì)影響政府的重視程度以及新農(nóng)合工作的有效開展。

　　(三)管理機(jī)制紊亂與薄弱

　　由于經(jīng)濟(jì)條件與發(fā)展不同，各個(gè)地區(qū)的新農(nóng)合實(shí)施效果與管理機(jī)制水平也存在差異，但是，結(jié)合學(xué)者對(duì)各地區(qū)的管理機(jī)制研究，調(diào)查發(fā)現(xiàn)主要存在與以下幾個(gè)方面的不足：一是合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)人員配備不合理，編制不落實(shí)、相關(guān)工作經(jīng)費(fèi)不足等問題。在相對(duì)落后的地區(qū)，人員配備上存在很大的問題，鎮(zhèn)一級(jí)的相關(guān)衛(wèi)生單位幾乎沒有正式的人員編制，沒有專門的經(jīng)費(fèi)。二是監(jiān)督措施不完善，監(jiān)管體制不嚴(yán)密。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了謀求更大的利益存在著過度的服務(wù)行為，出現(xiàn)濫用藥濫收費(fèi)的現(xiàn)象，不少費(fèi)用不在報(bào)銷之列，使得參合的農(nóng)民自身利益得不到有效的保護(hù)。三是醫(yī)療設(shè)備投入不足。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只具備一些最基本的醫(yī)療設(shè)備，農(nóng)民的很多病在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療單位根本治療不了，只能去省市級(jí)的醫(yī)療單位醫(yī)治，而省市級(jí)的醫(yī)療單位大多不報(bào)銷或者是報(bào)銷的數(shù)額很有限，相對(duì)貧困的農(nóng)民對(duì)高額的醫(yī)療費(fèi)則會(huì)無力承擔(dān)，進(jìn)而放棄治療。

　　(四)自愿原則容易導(dǎo)致“逆向選擇”問題

　　當(dāng)前，我國(guó)針對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障問題采取自愿原則，自愿加入投保，但是自愿原則的弊端就是會(huì)產(chǎn)生“逆向選擇”的問題。疾病風(fēng)險(xiǎn)高的人比如“老弱病殘”往往積極投保，例如年輕人等疾病風(fēng)險(xiǎn)低的就會(huì)因?yàn)橘M(fèi)用問題而選擇不投保。這樣就會(huì)導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療保障制度出現(xiàn)資金不充足的現(xiàn)象，有更多醫(yī)療需求的家庭參加投保，醫(yī)療市場(chǎng)的資金總是供不應(yīng)求，影響到醫(yī)療保障資金的籌措，長(zhǎng)期以此不利于新農(nóng)合制度的有效運(yùn)行與發(fā)展。

　　三、國(guó)外農(nóng)村醫(yī)療保障制度的啟示

　　(一)構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保障立法方面

　　德國(guó)和日本這兩個(gè)典型的大陸法系國(guó)家，都是在立法的層面上構(gòu)建和完善了農(nóng)村醫(yī)療的保障體系。德國(guó)的《農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)法》中具體規(guī)定了關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的籌集與運(yùn)行，資金的管理，政府補(bǔ)貼金額的范圍等等規(guī)定。日本與德國(guó)相類似，將農(nóng)村醫(yī)療保障制度定性為一種社會(huì)保險(xiǎn)。在發(fā)展中國(guó)家中，印度沒有專門的立法規(guī)定農(nóng)村醫(yī)療制度但是在其作為根本法的憲法中明確規(guī)定了全體國(guó)民均享受免費(fèi)醫(yī)療。因此，不論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，建立健全農(nóng)村醫(yī)療保障制度，必須要完善相關(guān)的立法，要有法律的保障才能使得農(nóng)村醫(yī)療保障制度順利進(jìn)行。

　　(二)對(duì)于農(nóng)民的投保采取強(qiáng)制性原則

　　典型的大陸法系國(guó)家德國(guó)在其《農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)》中明確規(guī)定了在農(nóng)村醫(yī)療保障制度上采取強(qiáng)制性投保的原則，將農(nóng)村醫(yī)療保障制度定性為社會(huì)保險(xiǎn)。日本的做法與德國(guó)類似，也是采取了強(qiáng)制性原則。醫(yī)療保障系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)信息不對(duì)稱的現(xiàn)象，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人的個(gè)人信息并不了解，有人會(huì)利用此方面的漏洞進(jìn)行醫(yī)療詐騙，從社會(huì)的角度分析會(huì)引起不必要的道德風(fēng)險(xiǎn)。采取強(qiáng)制性原則能規(guī)避因?yàn)樽栽冈瓌t帶來的不要的不穩(wěn)定因素和可能造成的道德風(fēng)險(xiǎn)，提高資金的運(yùn)用能力和降低其他各項(xiàng)不利影響。

　　(三)政府財(cái)政支持作為建設(shè)農(nóng)村醫(yī)療的重心

　　在德國(guó)的相關(guān)法律里明確提出政府為參保的農(nóng)民提供補(bǔ)貼;巴西提出了“家庭健康計(jì)劃”，政府為此計(jì)劃提供了相應(yīng)的補(bǔ)貼，相應(yīng)地，巴西政府為了提高醫(yī)療服務(wù)水平還在原有基礎(chǔ)上提高了醫(yī)療相關(guān)人員的工資水平;墨西哥政府完全提供了貧困農(nóng)民的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，保障其在醫(yī)療制度的合法權(quán)益。醫(yī)療保障關(guān)乎一方民生問題，政府的資金支持對(duì)醫(yī)療保障至關(guān)重要。

　　(四)將市場(chǎng)機(jī)制與政府作用相融合

　　在日本，農(nóng)村醫(yī)療保障的資金不但得到政府的大力支持，并且其也適當(dāng)?shù)陌l(fā)揮了市場(chǎng)機(jī)制帶來的好處，將政府的作用和市場(chǎng)的機(jī)制相融合，提供更廣闊的的資金來源。政府的資金流向廣泛，需要資助的項(xiàng)目非常多，完全由政府建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度、向農(nóng)村提供醫(yī)療服務(wù)，政府資金壓力大而且缺乏競(jìng)爭(zhēng)力，極有可能不能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展。因此，不僅要著眼于政府的資金支持，也應(yīng)該適度發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用。

　　四、完善我國(guó)新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度的幾點(diǎn)建議

　　(一)構(gòu)建我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度立法體系

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的相關(guān)法律散見于各個(gè)地方的政府管理辦法中，沒有統(tǒng)一的立法。《社會(huì)保險(xiǎn)法》并不能全部概括新農(nóng)合的基本內(nèi)容，頒布新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法的意義在于，通過最高形式的立法明確規(guī)定農(nóng)村新型合作醫(yī)療的基本制度與形式，使新農(nóng)合相關(guān)規(guī)范上升到法律層次，規(guī)定農(nóng)村實(shí)施醫(yī)療保障體系的方式和手段，使得新農(nóng)合工作開展做到有法可依。制定一部《農(nóng)村合作醫(yī)療法》，具體規(guī)定政府的資金如何籌措，管理機(jī)制如何運(yùn)行，人員的配備和補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)等，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展必須要有立法的保障。

　　(二)進(jìn)一步加大政府的資金投入

　　前述已經(jīng)多次強(qiáng)調(diào)指出政府資金的重要性，實(shí)踐中，政府對(duì)醫(yī)療事業(yè)的投入是相對(duì)較少的，而對(duì)農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)較之城鎮(zhèn)醫(yī)療事業(yè)投入的更少。要解決目前依然存在的醫(yī)療保障問題，例如農(nóng)民因?yàn)榫揞~醫(yī)療費(fèi)小病不治拖成大病，因?yàn)橹尾≈仑毜默F(xiàn)象，就要政府的大力支持，而政府的支持最直接的表現(xiàn)就是在原有資金投入基礎(chǔ)上加強(qiáng)投入的力度。國(guó)家政策的投資要盡量?jī)A向于農(nóng)民，他們是弱勢(shì)群體，需要國(guó)家政府的更多保障，或者可以借鑒其他國(guó)家的做法，把政府的作用與市場(chǎng)機(jī)制有效的結(jié)合，將籌集資金投入到市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)中，利用專業(yè)的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，用得到的收益進(jìn)行投入，但是這樣的方式也存在很大的風(fēng)險(xiǎn)。

　　(三)加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的管理體制和監(jiān)管力度

　　首先要建立健全資金管理機(jī)制，增強(qiáng)使用資金的透明度和公開公平。確保要專款專用，各個(gè)環(huán)節(jié)都需要監(jiān)管，把新農(nóng)合基金的收支情況、大額補(bǔ)償、價(jià)格等公示出來，不對(duì)欲違法之人留下可乘之機(jī)。其次，要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療單位的監(jiān)管力度，做到合理檢查，合理診斷，合理治療，合理用藥等，防止濫用藥，濫收費(fèi)，過度服務(wù)等幾個(gè)方面。再次，重視對(duì)相關(guān)人員專業(yè)素養(yǎng)的培訓(xùn)。將相關(guān)人員的平時(shí)表現(xiàn)作為衡量其績(jī)效評(píng)優(yōu)，獎(jiǎng)懲賞罰的重要方面，多開展相關(guān)方面的學(xué)習(xí)。

　　除此之外，國(guó)家的相關(guān)立法和相關(guān)制度已經(jīng)成熟之后，則可以考慮將農(nóng)村醫(yī)療從自愿加入變更為強(qiáng)制入保，這樣不僅可以緩解所謂的“逆向選擇”問題，削弱二者之間的博弈力量，而且有益于我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展，對(duì)整個(gè)社會(huì)保障也是有意義的。