[摘要]為提高CVA的診斷率,減少誤診、漏診,臨床醫(yī)師首先應(yīng)對其發(fā)病機制和本質(zhì)有明確認識,詳細詢問病史,包括咳嗽的性質(zhì)、特點、過敏史,密切觀察癥狀和體征,仔細檢查,尤其是反復(fù)大量應(yīng)用抗生素無效者,應(yīng)重點懷疑此病。一旦確診為CVA的患者,應(yīng)盡早進行正規(guī)的抗哮喘治療,以免病情發(fā)展成典型的支氣管哮喘。

　　[關(guān)鍵詞] CVA,過敏史,誤診,典型哮喘

　　咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)是一種不典型的支氣管哮喘,是以長期慢性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的特殊類型的哮喘,又名隱匿型哮喘、異型哮喘。臨床上以持續(xù)性干咳2個月以上,伴胸悶、憋氣為主要表現(xiàn),無哮喘及喘鳴音。常常誤診為急性上呼吸道感染、急性或慢性支氣管炎。因此應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視。早期的正確診斷及治療可以大大減輕患者的痛苦及經(jīng)濟負擔。為了加深對該病的認識和診治,現(xiàn)將我院2000～2005年98例咳嗽變異性哮喘患者的誤診和治療體會報道如下:

　　1資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組98例咳嗽變異性哮喘患者中,男56例,女42例,年齡19～71歲,平均(34.1±12.5)歲,病程2個月～4年。

　　1.2 過敏史

　　過敏性鼻炎31例,哮喘家族史27例,其他過敏性疾病者22例。

　　1.3誘因

　　冷空氣刺激,呼吸道感染,吸煙,煤氣、油漆等氣體,運動,進食魚、蝦、牛奶等。

　　1.4 臨床表現(xiàn)

　　所有患者中29例表現(xiàn)為持續(xù)性干咳,伴胸悶、氣促,以夜間及晨起時咳嗽較劇,刺激性氣味、氣候變化、運動為誘因;56例表現(xiàn)為突然陣發(fā)性劇烈咳嗽,無規(guī)律,無痰,持續(xù)約20 min,無胸悶、憋氣不適,聞及刺激性氣味,接觸冷空氣、運動、感冒后易發(fā)作。雙肺無哮鳴音,肺功能、胸部X線片、心電圖均正常,五官科檢查正常。無胃食管反流性疾病、慢性支氣管炎、支氣管擴張癥等。全部病例經(jīng)多種抗生素、止咳藥物治療2周以上。

　　1.5 實驗室檢查

　　皮膚變應(yīng)原檢查陽性55例;血嗜酸性粒細胞計數(shù)升高82例;吸入2%舒喘靈氣霧劑后1 s用力呼氣容積(FEV1)、呼氣流速峰值(PEFR)改善率均大于20%,支氣管收縮激發(fā)試驗陽性,吸入小濃度乙酰甲膽堿氣霧劑后FEV1下降20%。

　　1.6 診斷標準

　　依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會確定的標準[1]進行診斷:①慢性咳嗽、頓咳,尤其是夜間刺激性咳嗽明顯;②給予組織胺受體拮抗劑、支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素口服或吸入治療,治療后咳嗽顯著緩解;③支氣管激發(fā)試驗陽性,或支氣管舒張試驗陽性,或最大吸氣流速(PEF)日間變異率>20%;④排除其他原因誘發(fā)的慢性咳嗽。

　　2 結(jié)果

　　2.1 誤診情況

　　本組98例患者誤診24例,誤診率為24.5%,誤診疾病為支氣管炎12例,反復(fù)呼吸道感染9例,慢性咽炎3例。確診之前曾給予抗生素及止咳藥物治療。經(jīng)詳細詢問病史結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查確診為咳嗽變異性哮喘。

　　2.2 治療及轉(zhuǎn)歸

　　本組在誤診期間,使用各種抗生素和止咳、祛痰藥等治療效果不佳。確診為咳嗽變異性哮喘后,停用抗生素、止咳藥,給予吸入舒喘靈氣霧劑、糖皮質(zhì)激素氣霧劑、口服氨茶堿、酮替酚。大部分病例經(jīng)口服氨茶堿、酮替酚,吸入舒喘靈氣霧劑、糖皮質(zhì)激素氣霧劑后咳嗽均在2～4 d內(nèi)逐漸緩解,2～4周癥狀基本消失。11例患者需口服潑尼松后癥狀消失。

　　3 討論

　　咳嗽變異性哮喘(CVA)與典型哮喘一樣,病理生理改變[2-3]均以慢性氣管變應(yīng)性炎癥與氣道高反應(yīng)性為特點,以頑固性咳嗽為主要癥狀,又無特異性檢查手段,常誤診急、慢支氣管炎,慢性咽炎等疾病,而反復(fù)應(yīng)用抗生素治療不僅給患者增加了額外的經(jīng)濟負擔,又給機體帶來不必要的毒副作用,貽誤了病情。

　　3.1病因及發(fā)病機制

　　支氣管哮喘是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T1淋巴細胞等多種炎性細胞參與的慢性氣道炎癥,這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因素具有氣道高反應(yīng)性,并可引起氣道縮窄,表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘鳴、呼吸困難、胸悶和(或)咳嗽等癥狀,發(fā)作時雙肺聞及哮鳴音,常在夜間或清晨發(fā)作。咳嗽變異性哮喘是一種臨床不典型的支氣管哮喘,僅表現(xiàn)為頑固性咳嗽,有些伴有胸悶、憋氣、聽診雙肺無哮鳴音[4]。咳嗽變異性哮喘的氣道阻力和高反應(yīng)性介于正常人和哮喘患者之間,患者由于持續(xù)性存在氣道炎癥,氣道下方的刺激感受器暴露在外,以及興奮閾值低于正常人,對各種刺激的敏感性增高,故可引起頑固性持續(xù)性咳嗽[2]。

　　3.2誤診原因分析

　　本組98例患者誤診24例,誤診率為24.5%,誤診疾病為支氣管炎12例,反復(fù)呼吸道感染9例,慢性咽炎3例。對于該病誤診的原因主要有以下幾方面:①基層醫(yī)院對本病認識不足,對本病特點不熟悉,認為哮喘一定有喘息或肺部哮鳴音;②未注意詢問個人或家族過敏史。文獻[2]報道,約40%的咳嗽變異性哮喘有個人或家族過敏史;本組過敏性鼻炎31例,哮喘家族史27例,其他過敏性疾病22例。③抗生素的濫用和激素的不規(guī)范使用也是導(dǎo)致咳嗽變異性哮喘誤診的原因之一。咳嗽變異性哮喘經(jīng)抗生素、激素治療,臨床癥狀可暫時緩解,而一旦臨床癥狀好轉(zhuǎn)即認為有效而放棄治療,最終導(dǎo)致誤診。

　　3.3診治體會

　　①對慢性頑固性咳嗽病程超過1個月,特別是夜間或清晨發(fā)作,經(jīng)抗生素及止咳、祛痰藥治療效果不佳時,應(yīng)想到咳嗽變異性哮喘的可能,及時做肺功能及其他檢查;②注意詢問個人或家族過敏史;③臨床高度懷疑本病,在無禁忌證的情況下,應(yīng)用沙丁胺醇或氨茶堿治療,如咳嗽明顯減輕或消失,則支持咳嗽變異性哮喘的診斷;如療效不顯著,可改用潑尼松治療,多數(shù)咳嗽變異性哮喘在1周內(nèi)癥狀明顯緩解,少數(shù)2周方能見效[2];④重視以往的治療結(jié)果,特別是抗生素治療是否有效[5];⑤注意排除引起頑固性咳嗽的其他疾病及藥物(如卡托普利)。本組患者在確診為咳嗽變異性哮喘后,給予吸入舒喘靈氣霧劑、糖皮質(zhì)激素氣霧劑,口服氨茶堿、酮替酚。大部分病例經(jīng)口服氨茶堿、酮替酚,吸入舒喘靈氣霧劑、糖皮質(zhì)激素氣霧劑后咳嗽均在2～4 d內(nèi)逐漸緩解,2～4周癥狀基本消失。11例患者需口服潑尼松后癥狀消失。

　　[參考文獻]

　　[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南[草案][J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,11:738- 742.

　　[2]黃克斌.咳嗽變異性哮喘[J].中國臨床醫(yī)生,2003,31(1):3-4.

　　[3]黎少林.咳嗽變異型哮喘的診治進展[J].臨床肺科雜志,2001,6(3):43.

　　[4]蔡柏薔.21世紀意識叢書呼吸內(nèi)科分冊[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:1-12.

　　[5]張衛(wèi)東,王西潔.咳嗽變異性哮喘48例臨床分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(2):156.