流行病學調查提示中國心房顫動患者抗凝治療率極低,超過97%的患者從不服用華法林[4]。目前這種現狀已經有所改觀,但本文老老年心房顫動人群抗凝治療仍呈現空白點。同樣,在數據統計中還發現老老年組患有糖尿病、高血壓、高脂血癥等基礎疾病但門診降糖、降壓、調脂、抗血小板等治療實施亦顯示明顯不足。

　　急性腦梗死(Acuteischemicstroke,AIS)與急性心肌梗死(Acutemyocardialinfarction,AMI)是當前危害老年人健康乃至生命的主要疾病,兩者合并發生臨床也時有報道。隨著全球性人口老齡化日益尖銳,急性腦梗死和心肌梗死共病問題更是嚴峻。美國國立神經病與腦卒中研究院(NINDS)研究及美國、歐洲指南均將80歲及以上的老年人群界定為老老年。現將我院近十年老老年急性腦心聯合梗死做一總結。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料:回顧性篩查瑞安市人民醫院2002年5月1日至2012年5月1日期間共5630例以急性腦梗死收治住院的病例,男3461人,女2169人,年齡16~97歲,并從中篩選急性腦梗死合并急性心肌梗死36例進行分析。其中80歲以下的腦梗死有4913例,男3074人,女1839人,年齡16~79(67.49±11.84)歲,腦心聯合梗死21例。

　　80歲以上的老老年腦梗死有717例,男387人,女330人,年齡80~97(82.90±9.98)歲,腦心聯合梗死15例。診斷標準:急性腦梗死符合1995年中華醫學會第四屆全國腦血管病會議規定的診斷標準,并經頭顱CT或MRI掃描確診。急性心肌梗死的診斷符合世界衛生組織的臨床命名標準,有臨床表現、心電圖動態演變及血清肌鈣蛋白改變作為支持依據。

　　1.2方法:按病歷記錄有無既往腦卒中史、既往心肌梗死史、糖尿病、心房顫動、高血壓、高脂血癥。分析比較不同組患者就診時間、梗死部位、溶栓情況、梗死后出血轉化、上消化道出血、肺部感染、心力衰竭、住院日、日平均住院費用、死亡發生率。腦梗死選用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHStrokeScale,NIHSS)評分,出院時用Barthel指數(BI)評定;心房顫動患者用CHADS2評判腦卒中風險;心肌梗死用Killip評判心力衰竭分級。

　　1.3統計學處理:使用SPSS16.0版統計分析軟件,計量資料用(x-±s)表示,采用t檢驗和秩和檢驗,計數資料結果以率表示,采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

　　2結果

　　2.1不同年齡組急性腦心聯合梗死發生率:總體研究人群急性腦梗死合并急性心肌梗死發生率0.64%(36/5630)。其中80歲以下的腦心聯合梗死21例,發生率0.42%(21/4913),男17人,女4人,年齡54~77(68.52±7.89)歲,住院日8~39(16.57±8.30)天,死亡或自動出院后死亡3人(14.29%),均為男性。

　　老老年組腦心聯[第一論文網LUnwen. 1KEJIAN.com]合梗死15例,發生率2.09%(15/717),男11人,女4人,年齡80~92(85.20±6.21)歲,其中TOAST分型為動脈硬化血栓性腦梗死9例,心源性腦栓塞6例,住院日1~39天(20.73±12.74)天,死亡或自動出院后死亡8人(53.33%),男7人,女1人。兩組腦心聯合梗死發生率、死亡率比較差異有統計學意義(P<0.01)。

　　2.2不同年齡組腦心聯合梗死組臨床觀察指標比較:不同年齡腦心聯合梗死組腦梗心肌梗死的部位類同,≥80歲組在發病6小時之內就診為3人(3/15),<80歲組為6人(6/21)。>80歲組Killip評分Ⅲ級以上的為5人,<80歲組Killip評分Ⅲ級以上的為6人。≥80歲組心房顫動、既往腦卒中的發生率顯著高于<80歲組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。表1不同年齡組腦心聯合梗死臨床觀察指標(例)

　　分組梗死后出血消化道出血心房顫動糖尿病既往腦卒中既往心肌梗死高脂血癥高血壓≥80歲3/156/156/15*8/1510/15*4/1510/1511/15<80歲1/216/212/219/213/212/2112/2117/21注:與<80歲組比較*P<0.052.3老老年聯合梗死組與單一腦梗死組觀察指標比較:老老年組中聯合梗死患者的住院天數,肺部感染發生率等指標顯著高于單一腦梗死患者,而BI指數顯著低于單一腦梗死組,差異均有統計學意義(均P<0.05),見表2。表2老老年心腦聯合梗死組與單一腦梗死組觀察指標對照3討論急性心肌梗死是急性腦梗死后的嚴重并發癥,國外LiaoJ[1]等報道腦梗死合并心肌梗死發生率為2.3%,高于本文結果。

　　本文中急性腦心聯合梗死者既往心肌梗死、糖尿病、腦卒中嚴重性較單一腦梗死組更常見,與前者報道不全吻合,但無統計學意義,考慮與本文病例數較少、國內腦卒中登記制度不完備及種族差異等有關。與80歲以下組比較,老老年組在男性、上消化道出血、梗死后出血轉化、糖尿病、既往心肌梗死史、高脂血癥、高血壓發生率稍高,但差異無統計學意義,而心房顫動、既往腦卒中、肺部感染、心力衰竭發生率及Killip評分、NIHSS評分均呈現升高趨勢,幸存者的日常生活能力BI指數降低,差異有統計學意義。

　　同樣與單一腦梗死組相比,老老年急性腦心聯合梗死組有更高的發生率和死亡率,差異有統計學意義,住院天數及日平均住院費用增加,差異有統計學意義。本文老老年人群腦心聯合梗死帶來更多的資源消耗,更差的臨床結局,除了增齡老化因素影響外,臨床姑息的預防和治療措施可能也是原因之一。心房顫動是臨床上常見的心律失常。Framingham研究發現,80歲以上心房顫動發病率可達8%~10%,胡大一教授等在心房顫動抗凝治療共識中指出80歲以上人群心房顫動患病率達30%以上[2]。

　　本文顯示我院老老年組腦心聯合梗死組患者中,心房顫動發現率更高(6/15),心房顫動CHADS2評分高危人群更多見(均為3分以上),但無一例患者在門診接受抗凝治療。口服華法林可減少心房顫動患者栓塞事件約70%[3]。而臨床上心房顫動患者比較普遍存在無抗凝或使用華法令抗凝而PT_INR監測不規范的問題。

　　本文老老年組腦心聯合梗死組動脈硬化血栓性腦梗死占60%(9/15),老老年組腦心聯合梗死發生率、死亡率(2.09%、53.33%)比普通老年聯合梗死組(0.42%、14.29%)更高,Killip心力衰竭分級高,預后更差,與其院前沒有得到充分治療有一定關系。動脈粥樣硬化是動脈硬化血栓性腦梗死與心肌梗死的共同病理基礎。AHA/ASA提出應將腦梗死列為心血管風險預測工具[5]。老老年人群的動脈粥樣硬化的彌漫性、多灶性需要及早全面的危險因素干預才能更好地預防臨床事件的發生。

　　急性腦梗死和心肌梗死的溶栓治療是目前國內外指南一致推薦的早期開通相關動脈,恢復梗死后血流的措施。年齡大于80歲及治療時間窗內腦梗死合并心肌梗死并非溶栓的禁忌癥。IST_3研究[6]結果顯示,年齡大于80歲的患者溶栓至少有相同療效,溶栓獲益并未因高齡而減少。

　　本文老老年腦心聯合梗死組在臨床觀察指標中上消化道出血、出血轉化與80歲以下比較并無統計學意義,但所有在溶栓時間窗里收治的老老年患者均未行溶栓治療[第一論文網LUnwen. 1KEJIAN.com]。隨著社會人口老齡化加劇,人們對疾病的認知程度提高和國家醫保體系的完善,更多高齡梗死患者會在溶栓時間窗內就診,如果完全將他們排斥在溶栓之外,更多的老老年梗死后存活患者將面臨生活嚴重依賴。因此,老老年人群溶栓問題,將成為缺血性腦卒中治療領域研究方向之一。

　　總之,急性腦梗死患者是急性心肌梗死的好發人群,老老年患者一旦發生腦梗死住院期間尤應重視心臟方面的監護,動態觀察心電圖、心肌酶譜變化,一當發現合并雙重梗死,應當積極采取應對措施,可能改善患者的預后,降低死亡率。但本文涉及病例數不多,研究觀察年限尚短,有待進一步多中心、擴大規模及深入的研究驗證。