目的：分析家庭和社區(qū)健康環(huán)境對老年慢性病患者健康狀況的影響，為慢性病管理提供參考。

　　方法：基于2018年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)的9388名老年慢性病患者數(shù)據(jù)，運用分層線性模型(HLM)探討家庭和社區(qū)健康環(huán)境的影響及其城鄉(xiāng)、病種差異。

　　結(jié)果：家庭健康環(huán)境顯著改善自評健康(β=0.097，P<0.001)和疾病控制結(jié)果(β=0.033，P<0.05)，社區(qū)健康環(huán)境僅促進(jìn)自評健康(β=0.062，P<0.001)。兩者對健康狀況的影響存在城鄉(xiāng)差異，家庭健康環(huán)境對控制結(jié)果的影響存在病種差異(高血壓vs.糖尿病)。

　　結(jié)論：家庭健康環(huán)境解釋力高于社區(qū)，但二者尚未有效聯(lián)動。建議優(yōu)化健康家庭建設(shè)，構(gòu)建“患者-家庭-社區(qū)-基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”四位一體管理體系。

　　1 引言

　　《中國慢性病及危險因素監(jiān)測報告2018》顯示，我國老年高血壓、糖尿病患病率分別達(dá)59.2%和24.6%，慢性病死亡占比達(dá)91.0%。政策層面，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等文件強(qiáng)調(diào)家庭和社區(qū)在慢性病管理中的協(xié)同作用。健康生態(tài)學(xué)理論指出，慢性病控制受個人、家庭、社區(qū)等多層面因素影響。然而，現(xiàn)有研究多聚焦單一環(huán)境要素，缺乏家庭與社區(qū)健康環(huán)境的系統(tǒng)性分析。本研究利用CHARLS數(shù)據(jù)，通過分層線性模型探討家庭和社區(qū)健康環(huán)境對老年慢性病患者健康狀況的影響機(jī)制。

　　2 資料與方法

　　2.1 數(shù)據(jù)來源

　　數(shù)據(jù)來自2018年CHARLS，覆蓋全國28個省(自治區(qū)、直轄市)的9388名老年慢性病患者(年齡≥60歲，至少患1種慢性病)。數(shù)據(jù)經(jīng)北京大學(xué)倫理審查委員會審批(IRB00001052-11015)。

　　2.2 變量測量

　　被解釋變量：

　　自評健康：采用5級量表(1=極差，5=極好)。

　　控制結(jié)果：僅針對高血壓/糖尿病患者，詢問“血壓/血糖是否控制住”(是=1，否=0)。

　　解釋變量：

　　家庭健康環(huán)境：包含住房類型、衛(wèi)生設(shè)施、供暖、網(wǎng)絡(luò)等11項指標(biāo)，總分0~11分。

　　社區(qū)健康環(huán)境：涵蓋娛樂活動、護(hù)理服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約等11項指標(biāo)，總分0~11分。

　　控制變量：年齡、性別、城鄉(xiāng)、教育程度、婚姻狀況、醫(yī)療保險、吸煙/飲酒史、抑郁癥狀(CESD-10量表，得分>10分定義為抑郁陽性)。

　　2.3 統(tǒng)計分析

　　使用Stata 17.0進(jìn)行分層線性模型(HLM)分析：

　　1. 零模型：檢驗因變量是否存在分層結(jié)構(gòu)。

　　2. 隨機(jī)截距模型：納入家庭和社區(qū)健康環(huán)境及控制變量。

　　3. 隨機(jī)斜率模型：檢驗環(huán)境因素的影響差異。

　　4. 交互項模型：分析社區(qū)健康環(huán)境對家庭健康環(huán)境的調(diào)節(jié)作用。

　　5. 分組分析：探討城鄉(xiāng)(城鎮(zhèn)/農(nóng)村)和病種(高血壓/糖尿病)差異。

　　3 結(jié)果

　　3.1 研究對象基本情況

　　城鄉(xiāng)差異顯著：農(nóng)村患者占比73.38%，家庭健康環(huán)境(3.83±1.77 vs. 6.28±1.92)、社區(qū)健康環(huán)境(1.19±0.45 vs. 1.63±0.57)、自評健康(2.76±0.98 vs. 2.96±0.95)及控制結(jié)果(0.83±0.37 vs. 0.89±0.31)均顯著低于城鎮(zhèn)患者(P<0.001)。

　　3.2 家庭和社區(qū)健康環(huán)境對健康狀況的影響

　　自評健康：家庭(β=0.097，P<0.001)和社區(qū)健康環(huán)境(β=0.062，P<0.001)均有正向影響，但家庭解釋力更高(ICC=21.4% vs. 3.9%)。

　　控制結(jié)果：僅家庭健康環(huán)境顯著(β=0.033，P<0.05)，社區(qū)影響不顯著(β=0.010，P>0.05)，家庭解釋力占59.8%。

　　交互作用：社區(qū)健康環(huán)境未顯著調(diào)節(jié)家庭健康環(huán)境與健康狀況的關(guān)系(P>0.05)。

　　3.3 城鄉(xiāng)差異分析

　　農(nóng)村患者：

　　家庭健康環(huán)境顯著改善自評健康(β=0.151，P<0.001)和控制結(jié)果(β=0.041，P<0.001)。

　　社區(qū)健康環(huán)境僅對控制結(jié)果有正向影響(β=0.048，P<0.01)，對自評健康無顯著作用。

　　城鎮(zhèn)患者：

　　家庭健康環(huán)境僅顯著改善自評健康(β=0.071，P<0.01)。

　　社區(qū)健康環(huán)境顯著促進(jìn)自評健康(β=0.140，P<0.001)，對控制結(jié)果無影響。

　　3.4 病種差異分析(高血壓vs.糖尿病)

　　自評健康：家庭(β=0.165 vs. 0.157，均P<0.001)和社區(qū)健康環(huán)境(β=0.084 vs. 0.118，均P<0.05)對兩類患者均有正向影響，無顯著差異。

　　控制結(jié)果：家庭健康環(huán)境僅對高血壓患者有效(β=0.037，P<0.001)，對糖尿病患者無顯著作用(β=0.019，P>0.05)。

　　4 討論

　　4.1 家庭與社區(qū)健康環(huán)境的作用差異

　　家庭主導(dǎo)作用：家庭健康環(huán)境通過提供適老化設(shè)施、情感支持和健康行為干預(yù)，直接改善患者自評健康和疾病控制(如血壓管理)，與李浩淼等研究一致。

　　社區(qū)有限影響：社區(qū)健康環(huán)境通過社交活動和健康服務(wù)提升患者主觀感受(如歸屬感)，但對客觀疾病控制(如血糖管理)作用有限，可能因個體行為改變需長期干預(yù)。

　　4.2 城鄉(xiāng)差異的潛在原因

　　農(nóng)村依賴性更強(qiáng)：農(nóng)村患者醫(yī)療資源可及性低，家庭成為疾病管理核心;城鎮(zhèn)患者更依賴專業(yè)醫(yī)療服務(wù)，削弱了家庭和社區(qū)環(huán)境的直接作用。

　　社區(qū)服務(wù)城鄉(xiāng)失衡：城鎮(zhèn)社區(qū)健康服務(wù)更完善(如家庭醫(yī)生簽約率高)，對自評健康促進(jìn)更顯著;農(nóng)村社區(qū)資源匱乏，僅能通過基礎(chǔ)服務(wù)間接影響控制結(jié)果。

　　4.3 病種差異的醫(yī)學(xué)解釋

　　高血壓居家管理優(yōu)勢：血壓控制依賴規(guī)律用藥和生活方式調(diào)整，家庭環(huán)境可有效干預(yù);糖尿病需專業(yè)監(jiān)測(如胰島素注射)和復(fù)雜并發(fā)癥管理，家庭支持局限性凸顯。

　　5 建議

　　5.1 強(qiáng)化家庭健康環(huán)境建設(shè)

　　標(biāo)準(zhǔn)化評估體系：將住房安全、適老化改造、健康設(shè)施納入家庭健康評估，建立動態(tài)管理機(jī)制，重點支持農(nóng)村和慢性病高發(fā)家庭。

　　健康工具普及：推廣智能血壓計、血糖監(jiān)測設(shè)備，結(jié)合社區(qū)指導(dǎo)，提升家庭自我管理能力。

　　5.2 推動“家社醫(yī)”協(xié)同治理

　　四位一體體系：以家庭為基礎(chǔ)、社區(qū)為紐帶、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為支撐，建立健康檔案共享和定期隨訪機(jī)制。例如，社區(qū)網(wǎng)格員聯(lián)合家庭醫(yī)生入戶評估，制定個性化干預(yù)方案。

　　城鄉(xiāng)差異化策略：

　　農(nóng)村：加強(qiáng)社區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)(如巡診、藥品配送)，彌補(bǔ)家庭資源不足。

　　城鎮(zhèn)：拓展社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)(如日間照料、康復(fù)護(hù)理)，減輕家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)。

　　5.3 聚焦重點病種與人群

　　高血壓管理：通過家庭健康教育(如限鹽飲食、運動指導(dǎo))鞏固控制效果。

　　糖尿病干預(yù)：社區(qū)聯(lián)合醫(yī)院開展專項培訓(xùn)(如胰島素使用、并發(fā)癥識別)，建立“家庭-社區(qū)-專科”三級隨訪體系。

　　6 結(jié)論

　　家庭健康環(huán)境是老年慢性病患者健康狀況的核心影響因素，社區(qū)健康環(huán)境作用有限且存在城鄉(xiāng)、病種差異。未來需通過政策引導(dǎo)促進(jìn)家庭與社區(qū)協(xié)同，尤其關(guān)注農(nóng)村地區(qū)和高血壓患者的居家管理需求，構(gòu)建多層次慢性病治理體系。

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