〔摘要〕 脊髓充貫椎骨管腔、傳導腦髓神機、調控軀體神機、脊髓濡養全身軀體及臟腑、腦脊液循環代謝自有常度。督脈循行脊髓，反映脊髓的大部分功能，督脈為通真之路，脊髓為臟真聚所。例舉頸脊髓外傷后遺癥神經源性膀胱并神經源性直腸、T12-L1水平椎管內多發性腫瘤術后、脊髓空洞癥3個醫案，闡釋了脊髓病變以臟腑經絡病變為基礎，具有易虛損、易痹阻、易共病的病機特征。脊髓疾病屬于督脈病變的一部分，治療上以恢復督脈陰陽水火升降之通道為原則，要同時兼顧督脈病和髓病的用藥特點。治督脈應與相關經脈同治，形神同治;虛者治腎命為主，實者通經絡為要，治神者參考腦病;治髓虛實主于肝膽，尚用風藥。脊髓疾病用藥不拘定法，必須辨病辨證，分別輕重緩急處理。

　　〔關鍵詞〕 脊髓;神機通道;督脈理論;督脈病;脊髓疾病;頸脊髓外傷后遺癥神經源性膀胱并神經源性直腸;T12-L1水平椎管內多發性腫瘤術后;脊髓空洞癥

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　　脊髓疾病指脊髓及脊神經的損傷和病變，并引起其支配的有關組織器官呈現感覺和運動異常，如肌肉萎縮、跛行、偃臥和麻痹等，包括急性脊髓炎、脊髓血管疾病、運動神經元病、亞急性聯合變性、脊髓空洞癥、脊髓壓迫癥等病種。《素問·骨空論》將“數髓空”分為“脊骨上空”“脊骨下空”與其他“骨空”，已經認識到腦脊髓與骨髓的功能差異，以及中樞神經系統有腦髓與脊髓的解剖區分。《素問·五臟生成論》云：“諸髓者，皆屬于腦。”《十四經發揮·十四經脈氣所發》記載手少陰之脈循經，首提“脊髓”概念。中醫將腦髓與脊髓、骨髓統稱為髓，脊髓疾病也統屬于腦病、髓病或腦髓病之中。《醫學衷中參西錄·論腦貧血痿廢治法》說：“督脈者，又腦髓神經之根也。”由于督脈貫脊，循行脊髓之內，現代研究認為督脈反映或代表了脊髓的部分或絕大部分功能[1]，有學者結合脊髓的解剖、生理和病理相關知識，提出了脊髓與督脈具有密切相關性[2]。本文探討基于督脈理論辨治脊髓疾病的臨床體會。

　　1 脊髓的生理特征

　　脊髓位于椎管內，呈扁圓柱狀，包有軟脊膜、蛛網膜、硬脊膜三層被膜，是中樞神經的一部分，是腦與周圍神經之間的雙向聯系通路。脊髓上端在枕骨大孔處與延髓相連，下端平第一腰椎下緣。脊髓節段與椎體的位置關系有一定的規律。在蛛網膜和軟脊膜之間有一寬大的間隙即叫蛛網膜下隙，內含腦脊液。脊髓兩旁有脊神經分布到全身皮膚、肌肉及內臟器官。來自四肢和軀干的各種感覺沖動，通過脊髓的上行纖維束包括脊髓丘腦束、薄束、楔束、脊髓小腦束等，傳導淺感覺和本體覺，將各種感覺沖動傳達到腦，進行高級綜合分析;腦的活動通過脊髓的下行纖維束包括皮質脊髓束即錐體系、錐體外系等，調整脊髓神經元的活動。脊髓本身能完成許多基本反射活動，但均受腦活動的影響。

　　1.1 脊髓的功能

　　中醫認識的脊髓功能是一種整體功能態，包括部分腦髓功能、脊神經及腦脊液循環功能在內。(1)脊髓充貫椎骨管腔。《素問·六節臟象論》曰：“腎者……精之處也……其充在骨。”《素問·解精微論》云：“髓者骨之充也。”《醫林改錯·腦髓說》認為有賴“衛總管”和“榮總管”通脊入腦，化而為髓。因此，《雜病源流犀燭·胸膈脊背乳病源流》說：“脊以髓滿為正。”骨骼是人體的支架，依賴津液、精血、髓膏的營養，腎精充足則髓海充盈。

　　(2)脊髓傳導腦髓神機。腦髓藏元神，玄府神竅精氣流通為神機生化之源。《難經本義·四十五難》“骨會大抒”釋義：“髓自腦下注于大抒，大抒滲入脊心，下貫尾骶，滲諸骨節。”腦髓與脊髓在風府穴水平相連，脊髓是腦的延伸，腦髓神機直接通過脊髓輸注全身。《醫易一理·腦臟論》稱脊髓、腦氣筋“為腦之余，承腦驅使”，才能完成運動和感覺功能，故均屬于腦。腦總眾神，脊髓次之，脊髓是屬于中樞神經的一部分。所以，傳統文化認為脊髓為陰陽水火升降之通道、精髓升降之道路。

　　(3)脊髓調控軀體神機。高下相應，升降相因，脊髓精氣升降出入產生神機，脊髓神機受腦髓神機的主宰。《素問·五常政大論》云陰陽大化，“各有制、各有勝、各有生、各有成”。正如《周易參同契·陽陰精氣》所說：“偕以造化，精氣乃舒。”神明則脊髓氣化，臟腑經脈流注，精氣相交相生。《皇極經世·觀物外》曰：“今視藏象，其脊骨中髓，上至于腦，下至于尾骶，其兩旁附肋骨，每節兩向，皆有細絡，一道內連腹中，與心肺緣及五臟相通。”腦髓-脊髓-細絡系統，已經觸及神經系統的大致解剖結構。《存真環中圖》中人體解剖圖譜已有顱骨、脊柱椎體、椎板及椎管等，顱腔中有腦(髓海)，椎管中有脊髓(髓)，而且顯示心、肺、腎與“脊膂細絡相連貫通脊髓”。脊髓神機對全身的調控方式，金幢教養生學著作《傳道圖》內層之內景組圖也明確地描述了下元之陰海、脊髓之髓海之象，及其與臟象、經脈、關竅及真氣運轉的意象圖式，所謂“天罡運轉三元靜，地脈通來萬物生”[3]。

　　(4)脊髓濡養全身軀體及臟腑。《素問入式運氣論奧·論六病》說：“內有五臟六腑為生氣之源，外有百骸四肢為神機之用。”髓之生成皆由腎精所化，脾胃所養，脊髓上行于腦，泌其津液以潤養腦髓[4]。脊髓為傳輸陰精髓液的河車之路，通過經脈脈氣的作用[5]，滲諸陽灌諸精，升降彌散變化，以濡養全身骨節筋肉及臟腑，樞機開闔正常。故脊髓充實則內臟堅固，身體輕勁多力。

　　(5)腦脊液循環代謝自有常度。《道德經·第二十一章》認識到精氣的存在，“其中有象”“其中有物”“其中有精”“其中有信”。中醫將腦脊液屬于精氣、津液范疇，腦脊液藏于腦髓與脊髓之間，腦脊液與精血互根互通，經玄府氣化產生及吸收，三焦宣通如霧如漚如瀆，保證腦脊液常度循環以及新陳代謝，形質維持自穩態，陰陽水火平衡，發揮其灌注、充實、滋養腦髓，因氣而運行、流通、滲灌和轉運，化生神機、神志、神智等作用[6]。

　　1.2 督脈理論與脊髓的相關性

　　督脈反映了脊髓的大部分功能，但不能將脊髓等同為督脈[7]。

　　(1)督脈循行脊髓，與任沖帶脈有關。《類經·任沖督脈為病》謂：督脈“其直行者，自尻上循脊里上頭”;任脈“循背謂之督脈，自少腹直上者謂之任脈，亦謂之督脈”;沖脈“入脊內注于伏沖之脈”，“屬于帶脈而絡于督脈”;“三脈本同一體，督即任沖之綱領，任沖即督之別名耳”。又《奇經八脈考·八脈》說：督脈為“陽脈之海”，任脈為“陰脈之海”，沖脈為“十二經脈之海”。沖任督一源三歧，均循行脊髓之內，在脊髓內三脈一體，并且與帶脈聯系，帶脈圍身一周“總束諸脈使不妄行”;脊髓通過奇經連接腦髓與全身臟腑形體，從而實現脊髓與全身臟腑、經脈、軀體、氣血津液的關聯。

　　(2)督脈反映脊髓的大部分功能。《靈樞·九針十二原》曰：“所言節者，神氣之所游行出入也，非皮肉筋骨也。”《靈樞·背腧》倪沖之注曰：“在脊背骨節之交，督脈之所循也。”《醫易一理·腦臟論》說：“腦氣筋，入五宮臟腑……脊髓者，由腦直下，為腦之余，承腦驅使，分派眾腦氣筋之本也。”督脈貫脊絡腦，沿著脊柱內外循行，督脈穴位主治有神經節段特性[8]。通過督脈“神氣”灌注游行，脊髓之節段內應于臟腑，外絡于形體，實現31對脊神經與脊髓神經節段支配及其經絡臟腑效應的關聯。因此，有學者認為督脈與軀體運動神經皮質脊髓束、皮質腦干束密切相關[9]。

　　(3)督脈為通真之路，脊髓為臟真聚所。《溫病條辨·濕溫》說：“督脈總督諸陽，為衛氣之根本。”督脈下及元氣之根，上達清空之竅。督脈督領全身陽氣，網維奇脈，統率諸經，衛外藩籬，暢達神機，溝通聯絡全身陰陽、氣血津液、臟腑肢體，故督脈通則百脈通，督脈和則形神和。《針灸大成·督脈》稱：“督任原是通真路。”即任督前降后升、上下旋轉的丹灶河車之路。因此，督脈絕不是孤立存在的[10]。臟腑精華之血及清陽之氣，均匯聚于泥丸神臟。腦髓屬陰，腦脊液屬陰，腦為至陰，腦髓為臟[11]。脊髓屬腦，合稱腦脊髓，故脊髓亦為臟，脊髓亦為至陰之體。一為臟真聚所，一為通真之路，脊髓與督脈的內涵、屬性、本質及理論思維完全不同。