肺炎是指不同病原體或其它因素等所引起的肺部炎癥。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細(xì)濕啰音。重癥患者可累及循環(huán)、神經(jīng)及消化等系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如心力衰竭、中毒性腦病及中毒性發(fā)熱腸麻痹等。肺炎為嬰兒時(shí)期重要的常見病，是我國(guó)住院小兒死亡的第一位原因，嚴(yán)重威脅小兒健康。為了有效地進(jìn)行治療，現(xiàn)對(duì)小兒肺炎抗菌素的應(yīng)用作一論述。文章發(fā)表在《中國(guó)實(shí)用兒科雜志》上，是醫(yī)學(xué)論文投稿發(fā)表范文，供同行參考。

　　1 肺炎的病因

　　肺炎病因最常見為細(xì)菌和病毒，也可由細(xì)菌、病毒混合感染;隨著人們生活水平提高及衛(wèi)生習(xí)慣改變，肺炎感染病原也隨之發(fā)生了改變，病毒、肺炎支原體感染有明顯增加，霉菌感染有所減少，各種混合感染日趨增多，包括需氧菌混合感染，需氧菌與厭氧菌、病毒與細(xì)菌、病毒與病毒等感染。而細(xì)菌感染過去以肺炎球菌為主，現(xiàn)肺炎鏈球菌、革蘭氏陰性(G-)桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球和軍團(tuán)菌都占有一定比例。而在臨床工作中，并不是所有受感染的病人都能及時(shí)獲得病原學(xué)結(jié)果，給抗菌治療帶來(lái)困難。為了推測(cè)肺炎的細(xì)菌感染病原學(xué)診斷，以下幾個(gè)為面可供參考：1).年齡是值得重視的因素。新生兒肺炎最常見的是B組鏈球菌，其次為金黃色葡萄球、G-腸道桿菌，偶爾有厭氧菌。1-6個(gè)月嬰兒：多種革蘭氏陽(yáng)性(G+)球菌、G-桿菌和衣原體都有可引起肺炎。幾個(gè)月到2歲的小兒，G+需氧菌有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球、化膿性鏈球菌;G-需氧菌有流感受桿菌、軍團(tuán)菌、大腸桿菌、克雷白肺炎桿菌和綠膿桿菌。厭氧菌有產(chǎn)黑色素?cái)M桿菌、梭形桿菌、消化鏈球菌和脆弱桿菌。年長(zhǎng)兒最常見的是肺炎鏈球菌、肺炎支原體感染。2).從發(fā)生肺炎的地區(qū)分析感染病原，社區(qū)獲得性肺炎分析與年齡分析相同;院內(nèi)獲得性肺炎感染的病原主要是金黃色葡萄球、G-桿菌，肺炎支原體感染也很多見。3).營(yíng)養(yǎng)不良體質(zhì)弱伴有免疫缺陷的小兒，很容易患G-腸道厭氧菌、巨細(xì)胞病毒、卡氏肺囊蟲和真菌感染性肺炎。4).病毒感染后繼發(fā)細(xì)菌感染，最常見的是金黃色葡萄球和B組鏈球菌。5).肺膿腫、膿胸和吸入性肺炎，多數(shù)為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球、腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌。6)氣管插管和機(jī)械通氣過和中的繼發(fā)感染多為G-桿菌。

　　2 抗菌藥物的特性特點(diǎn)

　　肺炎可供選用的抗菌素很多，兒科最常用的是β內(nèi)酰胺類抗菌素，青霉素和耐青霉素酶類青霉素多用于治療G+及G-球菌以及流感桿菌。頭孢菌素類：第一代對(duì)G+球菌作用優(yōu)于第二、三代(腸球菌除外)，對(duì)G-桿菌較第二、三代弱，有一定腎毒性，對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)妥定性較弱。第二代對(duì)G+菌的作用與第一代相仿，對(duì)G-菌作用優(yōu)于第一代，但不及第三代，對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性強(qiáng)，腎毒性較第一代弱。第三代對(duì)G+菌的抗菌活性不及第一、二代，對(duì)G-菌較第一、二代強(qiáng)，對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，基本無(wú)腎毒性。第四代對(duì)金黃色葡萄球等G+球菌作用較第三代略強(qiáng);對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代大致相仿;對(duì)頭孢菌素酶的穩(wěn)定性優(yōu)于第三代;對(duì)銅綠假單胞菌的活性同第三代。不典型B內(nèi)酰胺類抗菌素有氨曲南，對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)腸桿菌和綠膿桿菌有良好作用，療效與氨基甙類相似，但無(wú)耳毒、腎毒性。碳青霉烯類藥物抗菌譜極廣，對(duì)大多數(shù)G+菌、G-菌(包括銅綠假單胞菌)和多數(shù)厭氧菌具有強(qiáng)大的抗菌活性，對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶(包括產(chǎn)超大型廣譜β內(nèi)酰胺酶和頭孢菌素酶)高度穩(wěn)定。對(duì)青霉素類及頭孢菌素類過敏的患兒可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，肺炎支原體、衣原體屬、軍團(tuán)菌、布魯菌屬也可作為首選，此類新的品種有阿奇霉素、克拉霉素，其體內(nèi)分布、吸收、排瀉、及抗菌譜、抑菌強(qiáng)度、副作用均優(yōu)于紅霉素。抗G-桿菌可選用氨基甙類。氯霉素對(duì)G+菌、G-菌和支原體屬、衣原體屬均有療效，但因其嚴(yán)重不良反應(yīng)限制了其臨床使用。喹諾酮類藥物對(duì)絕大多數(shù)重要致病菌有強(qiáng)大的殺菌作用，但由于對(duì)軟骨細(xì)胞發(fā)育毒害，故12歲以下小兒禁用。萬(wàn)古霉素與去甲萬(wàn)古霉素適用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌。林可霉素與氯林可霉素，特別是后者，可作為青霉素過敏患兒的代用藥，且對(duì)某些厭氧菌珠有效。甲硝唑?qū)捬蹙熜э@著且價(jià)廉易得。二性霉素B、5氟胞嘧啶和雙氯苯咪唑?yàn)槌Ｓ玫目拐婢?，各有特點(diǎn)，應(yīng)視病情選用，單純肺部感染宜選用5氟胞嘧，全身性真菌感染宜與二性霉素B合用，對(duì)二性霉素B不能耐受的念珠菌感染者可選用雙氯苯咪唑。

　　3抗菌素應(yīng)用應(yīng)注意的問題

　　3.1.抗菌素的毒性問題 大部分抗菌素?zé)o毒或毒性較小，有顯著毒性的是氨基甙類抗菌素，主要為耳毒性、腎毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用、變態(tài)反應(yīng)，若與具有腎毒性的頭孢噻啶合用，毒性增加;氯霉素主要為血液系統(tǒng)的毒性反應(yīng)、灰嬰綜合癥、溶血性貧血等;因此有毒性者及聯(lián)合應(yīng)用毒性增加者不宜合用。

　　3.2.細(xì)菌耐藥性問題 耐藥性可分為天然耐藥、獲得性耐藥和耐藥性轉(zhuǎn)移3個(gè)方面。天然耐藥系指某些細(xì)菌對(duì)某些抗菌素天然不敏感，如綠膿桿菌。獲得性耐藥是由敏感菌與藥物菌接觸后產(chǎn)生耐藥的變異菌珠。而耐藥性轉(zhuǎn)移是由耐藥菌將耐藥性轉(zhuǎn)移給敏感細(xì)菌。

　　3.3.兒科及呼吸道抗菌素的藥物代謝特點(diǎn) 小兒體液占體重的百分比比成人大，水溶性藥物分布容積廣，與血藥濃度成反比，前者大則血藥濃度低;藥物代謝酶隨年齡增加而漸趨完善，與藥物結(jié)合、解毒能力差;腎功能發(fā)育尚未不完善，排泄藥物能力差以致藥半衰期延長(zhǎng)，因此藥量宜酌減，給藥間隔應(yīng)適當(dāng)調(diào)整;血漿蛋白結(jié)合能力差，致游離藥濃度增高;胃腸道發(fā)育不全，新生兒胃液PH值低于成人，對(duì)藥物吸收有的增加有的減少，氨芐青霉素的吸收率比成人高一倍;免疫功能發(fā)育不完善，對(duì)化學(xué)剌激耐受性差，因此肌肉注射局部易發(fā)生硬結(jié)?？咕卦诤粑赖臐舛壬仙俣缺妊獫{慢，峰值低，但半衰期較長(zhǎng)，當(dāng)血漿中抗菌素被清除時(shí)，呼吸道中仍有抗菌素或超過血漿濃度，不同的抗菌素滲入呼吸道的能力是不同的，在呼吸道中的代謝速度亦不同。

　　4 肺部細(xì)菌感染的治療

　　對(duì)有把握診斷為單純性病毒性肺炎者可用抗病毒藥物，對(duì)分辨不清是病毒性、細(xì)菌性，以及病毒性肺炎合并細(xì)菌感染者，應(yīng)進(jìn)行抗菌素治療，開始治療時(shí)間宜根據(jù)病情而定，不應(yīng)限定時(shí)間。住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥物敏感試驗(yàn)工作。在獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患兒調(diào)整給藥方案。一般下呼吸道感染，多應(yīng)用注射或口服青霉素制劑，如青霉素G、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、苯甲氧基青霉素;紅霉素可用于對(duì)青霉素過敏的下呼吸道感染，且可治療支原體肺炎;嚴(yán)重的呼吸道感染常用廣譜抗菌素。常用的青霉素對(duì)肺炎球菌有效;氨芐青霉素對(duì)肺炎球菌和流感桿菌有作用;苯唑西林、氯唑西林、羥氨芐青霉素加酶抑制劑抗葡萄球菌和腸桿菌效果比氨芐好;頭孢唑啉與羥氨芐青霉素單獨(dú)使用效果相似;頭孢噻肟可作為流感桿菌和原因不明的嚴(yán)重感染的治療。對(duì)G-桿菌感染使用第二、三代頭孢與β內(nèi)酰胺酶抑制劑合用效果較好。喹諾酮類對(duì)臨床絕大多數(shù)重要致病菌有強(qiáng)的殺菌作用，此類抗菌藥物半衰期長(zhǎng)，組織穿透力強(qiáng)，口服吸收率高，因而對(duì)慢性綠膿桿菌更為適應(yīng)，只因損害軟骨組織使其在兒科的應(yīng)用受限。厭氧菌對(duì)氨基甙類、粘菌素耐藥，對(duì)青霉素類和第三、四代頭孢菌素類敏感，目前宜先用青霉素、克林霉素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，可選用氨芐青霉素舒巴坦、阿莫西林克拉維酸鉀、甲硝唑加氨芐青霉素或阿莫西林。肺部真菌感染可單用二性霉素或與氟胞嘧啶合用。

　　關(guān)于抗菌素的劑量、用法及次數(shù)應(yīng)根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)、藥物手冊(cè)及說明書中藥物代謝特點(diǎn)、有效血藥濃度、半衰期等特點(diǎn)確定。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]沈曉明,王衛(wèi)平.全國(guó)高等學(xué)校教材《兒科學(xué)》第7版北京 人民衛(wèi)生出版社.2010,272-278

　　曾志海, 《抗菌藥物應(yīng)用歌訣及處方》西安 世界圖書出版公司2008

　　醫(yī)學(xué)論文投稿須知：《中國(guó)實(shí)用兒科雜志》系中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部主管，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)和中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志社主辦的兒科專業(yè)學(xué)術(shù)技術(shù)類期刊。創(chuàng)刊于1986年，月刊，每月6日出版，國(guó)內(nèi)外公開發(fā)行。本刊為兒科專業(yè)學(xué)術(shù)期刊，辦刊宗旨“面向臨床、注重實(shí)用、提高兒科臨床醫(yī)生水平”。本刊報(bào)道兒科領(lǐng)域新成果、新技術(shù)、新進(jìn)展、交流成熟的臨床經(jīng)驗(yàn)、注重臨床研究，兼顧基礎(chǔ)研究。