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結直腸癌是常見的惡性腫瘤之一,其中直腸癌約占60%。直腸癌距肛緣7cm或距齒狀線5cm以下約占65%~75%[1~4]。隨著人們對生活質量要求的不斷提高,直腸癌病人的保肛愿望也越來越強烈;低位直腸癌的外科治療已從單純追求手術的徹底性轉向根治和生存質量兼顧。本科自2008年8月—2012年2月收治的超低位直腸癌患者行保肛手術治療256例?,F將護理體會報告如下。
1臨床資料
本組256例,男141例,女115例;年齡29~89歲,平均56歲。腫瘤病理類型:高分化腺癌52例,中分化腺癌137例,低分化腺癌65例,黏液腺癌2例。Dukes分期:A期21例,B期37例,C期177例,D期21例。腫瘤下緣距肛緣均在7.0cm以內,最低僅距肛緣3cm。均在全麻下行保留肛門外括約肌低位直腸癌根治、結肛吻合術。術后發生吻合口瘺2例,出現排尿功能障礙6例,256例均治愈出院。全組患者在術后均出現排便次數增加。每天4~10次不等,有明顯里急后重現象,術后1~3個月復查,所有患者排便功能基本恢復正常。
2護理
2.1術前護理
2.1.1心理護理一般患者在得知需要手術時,會產生恐懼、焦慮、緊張、不安、甚至輕生的心理。通過對患者的全面評估,告知其手術的必要性;手術及麻醉的方式;講解疾病相關的知識;介紹成功的病例;耐心解釋患者提出的問題,使用通俗易懂的語言;護士應針對性做好健康教育,以消除患者術前緊張和恐懼心理,樹立戰勝疾病的信心,使患者積極配合,保證治療和護理工作的順利開展。
2.1.2腸道準備良好的腸道準備與手術成功密切相關,無梗阻患者術前3日進少渣飲食;術前2日進半流質;術前1日進流食,術前晚12:00開始禁食水。術前1日口服果導片0.3g,2次/d;術前晚19:00口服復方聚乙二醇電解質散139.12g(溶于2000ml礦泉水中)1~2h內喝完,指導患者大量飲水,不少于1000ml,增加活動量,體質虛弱者可順時針按摩下腹部,促進腸蠕動,自然排便至清水樣便。禁止灌腸,以防癌腫破裂出血,造成遠處種植。另外,女患者估計有腫瘤侵犯陰道壁時,術前3日用1:1000的新潔爾滅沖洗陰道,1次/d。
2.1.3呼吸道準備術前2周禁煙,胸部X線檢查,60歲以上常規肺功能測定,做血氣分析,指導患者做深吸運動,有效咳嗽及咳痰訓練,必要時給予低流量吸氧。有呼吸道感染者,使用抗生素控制感染。
2.1.4術前準備術前全面檢查心、肺、腎、肝等臟器功能。如伴發糖尿、高血壓、心肺疾病等積極給予對癥治療。指導患者練習床上大小便。術前1日備皮,切勿損傷皮膚,特別注意清除臍部,防止術后切口感染,做藥敏試驗,備好術中抗生素,術前30min置胃管。
2.2術后護理
2.2.1一般護理按全麻術后的護理常規。術后全麻未清醒前患者取去枕平臥位、頭偏向一側,保持呼吸道通暢,持續低流量吸氧。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度,并記錄,均行心電監護。清醒及生命體征平穩者給予半臥位,以利于引流,觀察尿及引流液的量、顏色和性質,保證每日補液量,維持水電解質平衡,記錄24h出入量。
2.2.2加強呼吸道管理由于術后患者害怕切口疼痛不敢深呼吸及用力咳嗽,可使氣管和支氣管內分泌物存留,易發生肺炎和肺不張。術后應及時處理切口疼痛,鼓勵患者深呼吸,有效咳嗽、咳痰時按壓切口,協助翻身叩背30min,超聲霧化吸入4次/d,遵醫囑給予抗生素防止肺炎及肺不脹的發生。
2.2.3引流管護理妥善固定各引流管,保持通暢,防止扭曲,受壓及翻身時牽拉滑脫,防止引流液逆流,以免引起腹部感染,觀察并記錄引流液的顏色、性質及量,若盆腔引流液為鮮紅色,質地粘稠,每小時引流量在200ml以上,患者血壓下降,應考慮有內出血;若盆腔引流物呈糞渣樣便,應懷疑有吻合口瘺發生,均應立即報告醫生及時處理,嚴格無菌操作。保持胃腸減壓有效,注意口腔衛生,早晚刷牙,腸蠕動恢復后盡早拔出胃管。尿管一般留置1周左右,尿道口擦洗消毒2次/日,夾管訓練,每3~4h或患者有尿時開放,以訓練膀胱收縮功能,促進自主排尿功能的恢復。
2.2.4術后活動鼓勵患者盡早活動,術后第1日床上翻身活動30min、四肢主動及被動運動;術后第2日協助下床活動,促進腸蠕動的恢復,預防靜脈血栓及腸粘連的發生。
2.2.5飲食護理拔出胃管后先飲少量溫開水,第2天進流食,如藕粉、米湯等,第3日可進半流食,逐漸改為高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的少渣飲食,少食多餐。避免生冷、堅硬、油膩、產氣及辛辣刺激的食物,以防消化不良和腹瀉。
2.2.6排便護理超低位直腸癌根治術切除肛門內括約肌,但肛門外括約肌可能部分損傷,故控便能力下降,排便次數增加,多數患者因腸液刺激,肛周皮膚出現發紅、瘙癢,協助患者每次便后用溫水清洗肛周或溫水坐浴,肛周涂抹氧化鋅軟膏,癥狀明顯減輕。預防術后大便次數增多,除給予一定的藥物如阿托品、思密達等控制外,護士還可以指導患者進行縮肛運動,以促進肛門括約肌功能早日恢復。
2.2.7健康教育及出院指導因患者術后腸道吸收能力降低,自身免疫力下降,護士應做好飲食指導,加強營養;教會患者自我防護,注意個人衛生,防止受涼感冒,保持心情愉快。出院后生活、飲食要有規律,注意觀察大便形態,防止吻合口狹窄,教會患者及家屬擴肛技術。勞逸結合,適當鍛煉,定期復查并到醫院行放、化療等后續治療。
3小結
超低位直腸癌保肛治療目標是在不影響生存期的情況下,保留良好的肛門功能。目前已成為治療直腸癌的首選術式。但是,超低位直腸癌保肛治療術后并發癥多,護理要求高。通過術前心理護理,完善術前準備及術后嚴密的病情觀察與護理,明顯減少了術后并發癥,提高了患者的生活質量。