摘要：住院患者出院帶藥，是臨床藥師在院內(nèi)進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的最后一個(gè)環(huán)節(jié)。患者的用藥依從性是決定患者出院后藥物治療效果的關(guān)鍵因素。藥師進(jìn)入臨床，與患者面對(duì)面交流，對(duì)患者用藥加以指導(dǎo)，提高患者用藥的依從性，可以極大地降低患者的再住院率。藥師參與藥物治療，可利用自身掌握的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，提醒醫(yī)師注意用藥過程中可能出現(xiàn)的問題，藥物之間可能發(fā)生的相互作用，避免發(fā)生不良后果。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)藥,藥學(xué)管理,中醫(yī)藥

　　臨床藥師在出院前3d對(duì)患者或其長(zhǎng)期看護(hù)者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，針對(duì)患者用藥制作出院帶藥的用藥信息卡，講解后交給患者或長(zhǎng)期看護(hù)者。出院帶藥用藥信息卡的內(nèi)容包括3部分：第1部分是藥品種類、用法用量、用藥目的及特殊的用藥時(shí)間;第2部分為每頓服藥完成情況，準(zhǔn)時(shí)服藥，在相應(yīng)的日期頓次上“√”;漏服，直接跳過，不做標(biāo)記。第3部分為用藥注意事項(xiàng)以及醫(yī)生和藥師的聯(lián)系方式，包括復(fù)診時(shí)間、漏服的處理、可能的不良反應(yīng)的處理等。藥師教會(huì)患者用藥信息卡的使用和進(jìn)行詳細(xì)的用藥交代，由于大部分患者不識(shí)字，教其如何從藥品外觀來辨認(rèn)區(qū)分和記住藥品。患者出院的前3d中頭2d進(jìn)行以下詳細(xì)的用藥指導(dǎo)(包括藥物名稱、服用劑量、服用方法、藥物相互作用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、禁忌、儲(chǔ)存方法等)，第3天患者在藥師不提示的狀態(tài)下自行服藥并大概復(fù)述藥師指導(dǎo)的項(xiàng)目?jī)?nèi)容。

　　醫(yī)學(xué)論壇推薦：《中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)》是由中華人民共和國(guó)新聞出版總署、正式批準(zhǔn)公開發(fā)行的優(yōu)秀期刊。自創(chuàng)刊以來，以新觀點(diǎn)、新方法、新材料為主題，堅(jiān)持"期期精彩、篇篇可讀"的理念。中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)內(nèi)容詳實(shí)、觀點(diǎn)新穎、文章可讀性強(qiáng)、信息量大，眾多的欄目設(shè)置，中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)公認(rèn)譽(yù)為具有業(yè)內(nèi)影響力的雜志之一。中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)并獲中國(guó)優(yōu)秀期刊獎(jiǎng)，現(xiàn)中國(guó)期刊網(wǎng)數(shù)據(jù)庫全文收錄期刊。

　　2010版中國(guó)高血壓防治指南指出：優(yōu)先應(yīng)用長(zhǎng)效制劑，盡可能使用1次•d1給藥而持續(xù)24h降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。健康人由于血管的收縮規(guī)律，血壓在晝夜之間有著顯著的周期變化，呈兩峰一谷形態(tài)，即8:00~10:00和14:00~16:00出現(xiàn)高峰，從晚上起緩慢下降，于睡眠時(shí)降至低谷，至次日凌晨2:00~3:00最低。患者在血壓最高時(shí)容易發(fā)生腦出血，而在血壓最低時(shí)又易形成腦血栓和冠脈血栓。因此，一般降血壓藥在7:00和14:00~16:002次服藥，使藥物的作用時(shí)間與血壓波動(dòng)的高峰同步，從而產(chǎn)生最好的降壓效果。對(duì)于長(zhǎng)效(緩、控釋)制劑則在上午給藥一次，輕度高血壓忌在晚上睡前服藥，以防發(fā)生低血壓，中、重度患者如需晚上用藥，應(yīng)酌情減量。但是對(duì)于難治性高血壓患者來說，盡管使用長(zhǎng)效降壓藥，但長(zhǎng)效藥很少有百分百的谷峰比值(T/P)。難治性高血壓是指使用了3種合適劑量指南推薦的降壓藥物聯(lián)合治療，其中包括利尿劑，患者血壓仍高于140/90mmHg。因此，對(duì)于難治性高血壓患者，凡是服用2倍以上劑量或2種以上的藥物，均鼓勵(lì)其分次服用(一般日服2次)，每次服藥時(shí)間宜在血壓“峰值”到來前2h左右(如6:00~7:00及14:00)，這種“錯(cuò)峰”服藥，有助于控制“晨峰現(xiàn)象”及夜間高血壓。　　治療糖尿病應(yīng)依據(jù)安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，顧及費(fèi)用與效益比值。采用“精細(xì)降糖”策略，即嚴(yán)格的飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、密切的血糖監(jiān)測(cè)、一種或幾種藥的聯(lián)合可使糖尿病患者得到更個(gè)體化的治療。就餐和食物對(duì)口服降糖藥的吸收、生物利用度和藥效都有不同程度的影響，因此，降糖藥應(yīng)注意在不同時(shí)間服用。雙胍類藥物應(yīng)在餐后服用，有利于刺激周圍組織利用胰島素并可減輕雙胍類藥物的胃腸道反應(yīng);磺脲類降糖藥宜餐前30min服用，可刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素而發(fā)揮降糖作用，起效時(shí)間需要30min，因此餐前30min服用，進(jìn)餐的時(shí)間正好是藥物起效的時(shí)間，有利于控制餐后血糖;阿卡波糖宜餐中服，可抑制食物中糖的吸收，延緩腸道中碳水化合物的吸收，通過與食物中的碳水化合物競(jìng)爭(zhēng)腸道中α-葡萄糖苷酶發(fā)揮作用，在進(jìn)餐時(shí)與第一口飯嚼碎同服，餐中想起漏服還可以補(bǔ)上，吃完飯?jiān)傺a(bǔ)服降糖效果較差。胰島素一般是注射后15~30min就餐較為適宜，注射時(shí)宜變換注射部位，2次注射點(diǎn)要間隔2cm，以確保胰島素穩(wěn)定吸收，同時(shí)防止發(fā)生皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)不良。

　　應(yīng)用他汀類藥初始宜小劑量起，并將肌病的危險(xiǎn)性告之患者，并關(guān)注及時(shí)報(bào)告所發(fā)生的肌痛、觸痛或肌無力。以中等劑量的他汀類和貝丁酸類聯(lián)合應(yīng)用，肌病的發(fā)生率較低，劑量不宜過大，不宜在同一時(shí)間服用。鑒于2類藥物的血漿半衰期約為12~18h，可于晨起服用貝丁酸類藥而晚上服用他汀類，隔日分別交替服用。人體膽固醇的合成多在夜間，因此他汀類降脂藥效應(yīng)體現(xiàn)出相應(yīng)的晝夜節(jié)律，晚上睡前服用效果最佳。

　　抗心率失常的藥物治療原則：如在抗心率失常治療中應(yīng)用某一藥物尚有療效，則應(yīng)盡量避免聯(lián)合用藥;避免同時(shí)應(yīng)用同一類藥物;避免同時(shí)應(yīng)用作用或不良反應(yīng)相似的藥物;聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)減少各藥的劑量。

　　阿司匹林的最佳劑量為75~150mg•d1，阿司匹林普通制劑于6:00~8:00服用，藥效較高，體內(nèi)排泄和消除慢，而阿司匹林腸溶制劑服后需3~4h才達(dá)血藥峰值，如上午服用則不能起到最佳的保護(hù)作用。且18:00~24:00是人體新血小板生成的主要時(shí)段，晚餐后30~60min是服用最佳時(shí)間。氫氯吡格雷片，藥物起效快，頓服300mg后2h即能達(dá)到血藥濃度。維持劑量為75mg•d1，1次•d1，口服。為了最大限度減少阿司匹林、氯吡咯雷為代表的抗血小板藥所誘發(fā)的胃灼熱、胃潰瘍和出血，很多患者合用奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑(PPI)。然而，最新臨床觀察顯示：氯吡咯雷與PPI長(zhǎng)期合用會(huì)增加心臟突發(fā)事件及死亡率50%。FDA于2009年5月要求企業(yè)修改說明書，強(qiáng)調(diào)應(yīng)用氯吡咯雷時(shí)慎用PPI。但是對(duì)于高危患者，按需(錯(cuò)時(shí)或必要時(shí))給予治療，服用阿司匹林的前3個(gè)月胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率最高，應(yīng)在此期間給予PPI治療，對(duì)于使用氯吡格雷聯(lián)合者，應(yīng)選擇對(duì)氯吡格雷作用弱的泮托拉唑。氯吡格雷的半衰期較短，可考慮間隔12~24h服用2種藥物，這在理論上可以減少肝藥酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，因此PPI在早餐時(shí)服用，而晚餐時(shí)服用氯吡格雷，或者是PPI在晚餐時(shí)服用而氯吡格雷在第2天中餐時(shí)服用。

　　對(duì)于那些缺乏醫(yī)療資源的人群尤其是農(nóng)民，他們沒能接受高質(zhì)量的疾病預(yù)防、篩查、診斷以及治療，原因是大多數(shù)人缺乏衛(wèi)生保健知識(shí)。面對(duì)這群特殊的患者，藥師要有針對(duì)性的用藥指導(dǎo)：①衛(wèi)生知識(shí)的教育。患者出院后，往往在心理上麻痹大意，忽視—些必要的預(yù)防保健措施，在某些必要治療措施也得不到貫徹執(zhí)行時(shí)，可通過加強(qiáng)衛(wèi)生知識(shí)教育指導(dǎo)來督促、提醒患者，從而提高患者的依從性，增強(qiáng)患者對(duì)特定知識(shí)的了解，改變不良生活方式。②指導(dǎo)用藥方式簡(jiǎn)單通俗易懂。臨床藥師既要懂得本地方言，能用方言進(jìn)行用藥指導(dǎo)，用藥指導(dǎo)時(shí)要保持一定的聲量而又不宜過于大聲，避免被誤以為是“醫(yī)生兇患者”，而且教育內(nèi)容又不能用太過于純理論性，應(yīng)簡(jiǎn)單、通俗、易懂，而且隔天要反復(fù)強(qiáng)調(diào)，叮囑老年人及家屬將藥物放在易拿、易放、明顯的地方，每天用擺藥盒將每次吃的藥分層放好，以免漏服或多服。③心理輔導(dǎo)。善于疏導(dǎo)患者的心理情緒，告訴患者按時(shí)用藥后對(duì)身體的益處和鍛煉身體對(duì)康復(fù)的促進(jìn)作用。