按病種付費(fèi)(DRGs)的指導(dǎo)思想是通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。有助于激勵醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制。

　　為檢驗(yàn)?zāi)车貐^(qū)單病種付費(fèi)的試行情況，選取二級以上醫(yī)院15家，其中，三級醫(yī)院4家(1家三甲醫(yī)院，3家三乙醫(yī)院)做樣本對照，二級醫(yī)院構(gòu)成則為8家二甲醫(yī)院和3家二乙醫(yī)院。選取5個病種：急性單純性闌尾炎、小兒肺炎、剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤及心肌梗塞，共1568個病例(依次為140例、374例、722例、231例和101例)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以住院病人數(shù)、平均住院日、平均住院醫(yī)療費(fèi)和平均藥品費(fèi)用4個指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)研究。從宣傳攻勢和表面態(tài)勢上看，該地區(qū)單病種付費(fèi)試行情況非常成功，平均醫(yī)療費(fèi)用降低了10.00%～20.00%，患者滿意度大大提高等，但對上述4個指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析之后，實(shí)則不然。

　　其優(yōu)點(diǎn)具體表現(xiàn)在：(1)加強(qiáng)成本核算，控制醫(yī)療成本，規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，力求做到科學(xué)檢查、合理用藥和適宜治療。(2)提高效率意識，努力縮短平均住院日和降低平均住院費(fèi)用等以降低運(yùn)行成本。(3)加強(qiáng)對醫(yī)院感染的管理和控制，提高診療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量。(4)降低消費(fèi)者的就醫(yī)門檻，縮小信息不對稱，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高病人對醫(yī)院的滿意度。(5)可以減輕政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。故而，單病種付費(fèi)執(zhí)行成功與否的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在于科學(xué)檢查、合理用藥及適宜冶療、標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑及病種費(fèi)用、提高診療技術(shù)及醫(yī)療質(zhì)量，縮短平均住院日、減少信息不對稱和提高病人滿意度，最終達(dá)到降低平均住院費(fèi)用和減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)的目的。

　　正如粗放式經(jīng)濟(jì)增長模式往往掩蓋了資源與環(huán)境的破壞一樣，單憑醫(yī)療費(fèi)用平均降低10.00%～20.00%不足以說明該地區(qū)單病種付費(fèi)試行成功。因此，進(jìn)行結(jié)構(gòu)性統(tǒng)計(jì)比較與相關(guān)分析如下：

　　一、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)描述及配對T-檢驗(yàn)

　　(一)討論一　　(1)從平均住院日來看，二級醫(yī)院普遍高于二級醫(yī)院，影響因素和二級醫(yī)院的技術(shù)、硬件條件和病人對于二級醫(yī)院費(fèi)用高的擔(dān)憂不無關(guān)系。從平均住院日整體上看，二級醫(yī)院最高比三級醫(yī)院要多22.00%(急性單純性闌尾炎)，最低比三級醫(yī)院要多7.00%(剖宮產(chǎn))，平均要多12.48%。但總體平均住院日還處在一個比較合理的水平，反映出在單病種付費(fèi)對平均住院日有一個顯性的數(shù)量控制作用，能起到縮短平均住院日的作用(表1)。

　　表1　數(shù)據(jù)描述：二級與三級醫(yī)院總體平均住院日、住院費(fèi)和藥品費(fèi)

　　(2)從總的平均住院費(fèi)用來看，三級醫(yī)院普遍高于二級醫(yī)院，最高達(dá)24.00%(子宮肌瘤)，最低為8.00%(小兒肺炎)，平均要高出16.00%。反映出級別、技術(shù)、設(shè)備和硬件水平的自然差異。

　　(3)從總的平均藥品費(fèi)情況來看有差異。前4個病種都是二級醫(yī)院高于三級醫(yī)院，但三級醫(yī)院一個病種心肌梗塞就足以“扭轉(zhuǎn)敗局”，高出二級醫(yī)院達(dá)到28.00%，并使得三級醫(yī)院在總體藥品費(fèi)用上高于二級醫(yī)院(表1)。

　　(4)從藥品費(fèi)占住院總費(fèi)用的比例來看，急性單純性闌尾炎、刮宮產(chǎn)和子宮肌瘤控制得還不錯，均低于20.00%，但離10.00%的國際標(biāo)準(zhǔn)還存在較大的差距。而小兒肺炎和心肌梗塞藥品費(fèi)比例均高于50.00%，與以用藥為主的治療方式有一定的關(guān)系(表1)。

　　(二)討論二

　　藥品費(fèi)離散趨勢表現(xiàn)極差。藥品費(fèi)全距與離散系數(shù)均較大，離散系數(shù)多數(shù)大干30.00%，心肌梗塞藥品費(fèi)離散系數(shù)在三級與二級醫(yī)院中竟高達(dá)46.00%和50.00%。同比同級醫(yī)院藥品費(fèi)用最大值與最小值之比率多在2～3倍以上，平均達(dá)到3.31倍。醫(yī)院與醫(yī)院間差異過大，體現(xiàn)出這十幾家醫(yī)院的單病種付費(fèi)仍是各自為政，沒有標(biāo)準(zhǔn)化的趨同趨勢。

　　(三)討論三(配對T-檢驗(yàn))

　　二級與三級醫(yī)院間總體平均住院日配對T-檢驗(yàn)P值為0.02，P<0.05，差異有顯著性意義;平均住院費(fèi)用二級與三級醫(yī)院間配對T-檢驗(yàn)P值為0.03，P<0.05，差異有顯著性意義;平均藥品費(fèi)二級與三級醫(yī)院間配對T-檢驗(yàn)P值為0.61，P>0.05，差異無顯著性意義(表2)。

　　表2　數(shù)據(jù)描述：二級與三級醫(yī)院總體平均住院日、住院費(fèi)和藥品費(fèi)比較

　　注：二級/三級醫(yī)院比較方法為(三級值—二級值)/較小值，藥費(fèi)比=平均藥費(fèi)/總平均費(fèi)用。

　　T-檢驗(yàn)結(jié)果表明，二級與三級醫(yī)院間在平均住院日、平均住院費(fèi)用兩方面均有顯著性差異，而在藥品費(fèi)用上差異則無顯著性意義，這一結(jié)果深刻反映了以藥養(yǎng)醫(yī)情形下的藥品無序及不合理使用。

　　二、混同相關(guān)分析

　　不同級別醫(yī)院混同相關(guān)研究，在于考察不同級別醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用之間是否具有共性。Excel數(shù)據(jù)輸入SPSS 12.0.1 For Windows，結(jié)果顯示：

　　(一)唯小兒肺炎與心肌梗塞兩病種醫(yī)療費(fèi)用與住院日、藥品費(fèi)有顯著相關(guān)

　　小兒肺炎醫(yī)療費(fèi)用與住院日、藥品費(fèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.754和0.685，均具顯著意義。而心肌梗塞與藥品費(fèi)相關(guān)系數(shù)高達(dá)0.932，與住院日無顯著相關(guān)(表3)。

　　表3　藥品費(fèi)離散趨勢統(tǒng)計(jì)描述

　　(二)小兒肺炎的同質(zhì)性明顯高于其他病種

　　故而醫(yī)療費(fèi)用在不同級別醫(yī)院混同相關(guān)研究下都能夠與住院日、藥品費(fèi)相關(guān)系數(shù)均具顯著意義，并且結(jié)論具備遍性(universality)：平均住院日影響醫(yī)療費(fèi)用作用較大，這與既往DRGs研究結(jié)論相吻合。平均住院日是國內(nèi)病種管理既往研究的關(guān)鍵點(diǎn)之一，如尹愛田(1999年)從醫(yī)院病人平均住院日的分析與評價(jià)方面，康艷麗等(2004年)從76個單病種平均住院日質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)方面，譚健等(2001年)從質(zhì)量控制圖分析單病種平均住院日方面做了探討。

　　(三)心肌梗塞與藥品費(fèi)相關(guān)系數(shù)高達(dá)0.932，與住院日無顯著相關(guān)

　　反映此類高風(fēng)險(xiǎn)、高負(fù)擔(dān)的疾病藥品費(fèi)的控制在醫(yī)療控費(fèi)中起到關(guān)鍵作用。

　　(四)剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤兩病種醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著性意義

　　表象上與住院日呈負(fù)相關(guān)，潛在地說明不同醫(yī)院之間臨床路徑、醫(yī)療和管理水平差異性還是比較大的，臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化勢在必行。

　　三、同級相關(guān)分析

　　相同級別醫(yī)院的相關(guān)研究，在于考察相同級別醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用之間的同質(zhì)性與異質(zhì)性，并與不同級別醫(yī)院混同相關(guān)研究相對比。結(jié)果顯示：

　　(一)急性單純性闌尾炎的同質(zhì)性在5個病種中排第二

　　急性單純性闌尾炎的同質(zhì)性在醫(yī)院混同時看不出差異，但在劃分三級與二級醫(yī)院后，顯著意義隨即浮出水面。三級醫(yī)院急性單純性闌尾炎醫(yī)療費(fèi)用與藥品費(fèi)的相關(guān)系數(shù)竟高達(dá)0.999(P<0.05)，與平均住院日則無關(guān)，深刻反映了三級醫(yī)院看病貴，濫用藥品的客觀事實(shí)。二級醫(yī)院呈現(xiàn)同樣趨勢，只是醫(yī)療費(fèi)用與藥品費(fèi)的相關(guān)系數(shù)稍低0.603(P<0.05)。

　　(二)小兒肺炎醫(yī)療費(fèi)用在不同級別醫(yī)院混同相關(guān)研究中與住院日、藥品費(fèi)相關(guān)系數(shù)均具顯著意義

　　在三級醫(yī)院同比中竟然均無顯著意義，已醫(yī)療費(fèi)用與住院日負(fù)相關(guān)，高度同質(zhì)的小兒肺炎在三級醫(yī)院中用藥及臨床路徑差異儼然異化;在二級醫(yī)院中則較為穩(wěn)定地表現(xiàn)了常態(tài)。

　　(三)子宮肌瘤在不同級別醫(yī)院混同相關(guān)研究中醫(yī)療費(fèi)用與住院日和藥品費(fèi)相關(guān)系數(shù)均無顯著意義

　　在三級醫(yī)院和8家二甲醫(yī)院中子宮肌瘤醫(yī)療費(fèi)與藥品費(fèi)均在顯著意義上高度相關(guān)：0.958(P<0.05)、0.892(P<0.01)。三級醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用與住院日繼續(xù)負(fù)相關(guān)，高達(dá)-0.619，為次高負(fù)相關(guān)系數(shù)。二甲醫(yī)院子宮肌瘤醫(yī)療費(fèi)與藥品費(fèi)相關(guān)系數(shù)為次高，僅次于心肌梗塞，其平均醫(yī)療費(fèi)僅次于心肌梗塞趨同。

　　(四)剖宮產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)在二甲醫(yī)院與藥品費(fèi)高相關(guān)，與住院日不相關(guān)或負(fù)相關(guān)

　　令人匪夷所思的是，剖宮產(chǎn)在二乙醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用與住院日、藥品費(fèi)相關(guān)系數(shù)均呈無顯著意義的高度負(fù)相關(guān)，3家醫(yī)院數(shù)據(jù)分別為5.7/2688.37/571.41，7.2/2611/557和9/2600/1080，二乙醫(yī)院與二甲醫(yī)院的臨床差異、醫(yī)療管理水平迥然。

　　(五)心肌梗塞繼續(xù)保持霸主地位

　　與混同研究不同的是顯著性的指向在三級與二級醫(yī)院比較中分化：三級醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用與住院日高度相關(guān)0.968(P<0.05)，與藥品贊同樣也高度相關(guān)(0.887)，但無顯著意義且差異不大;二級醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用則與藥品費(fèi)高度相關(guān)0.960(P<0.01)，且具高度顯著意義。表明在三級醫(yī)院心肌梗塞住院用藥基本正常，而在二級醫(yī)院則需盯緊用什么藥了。

　　四、病例研究總討論

　　通過對1568例單病種病例的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，試探性地得出以下可概括的結(jié)論，反映出該地區(qū)醫(yī)院間執(zhí)行單病種收費(fèi)政策過程中的一些規(guī)律。

　　(一)藥品與醫(yī)療費(fèi)高度相關(guān)為普遍態(tài)勢

　　這種態(tài)勢說明，實(shí)行單病種收費(fèi)政策地區(qū)的醫(yī)院仍未擺脫按項(xiàng)目付費(fèi)情況下的醫(yī)療收入中藥品費(fèi)占大頭，醫(yī)技、勞務(wù)收費(fèi)偏低的趨勢。

　　(二)醫(yī)療費(fèi)與平均住院日多數(shù)不相關(guān)甚至負(fù)相關(guān)

　　這一情況的出現(xiàn)表明，本組單病種付費(fèi)的數(shù)據(jù)根本體現(xiàn)不出DRGs通過標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑直接達(dá)到以住院日控費(fèi)的思想，同樣也使國內(nèi)眾多的相關(guān)研究付諸東流。負(fù)相關(guān)尤為突出地體現(xiàn)了醫(yī)院間臨床路徑的差異，造成住院時間長的患者卻出現(xiàn)了費(fèi)用反而少的怪現(xiàn)象。

　　(三)高同質(zhì)性、相對簡單和費(fèi)用少的病種與高風(fēng)險(xiǎn)和低彈性及費(fèi)用高的病種在不用層級醫(yī)院構(gòu)成穩(wěn)定的兩極

　　高同質(zhì)性、相對簡單和費(fèi)用少的病種(急性單純性闌尾炎、小兒肺炎)與高風(fēng)險(xiǎn)性、低彈性及費(fèi)用高的病種(心肌梗塞)在不同層次醫(yī)院構(gòu)成了穩(wěn)定的兩極。如同在兩電極間閃耀的不穩(wěn)定電弧的是中間病種。病種越不經(jīng)過細(xì)分、定性越模糊的游離度就越高，組間和組內(nèi)差異就越大。

　　我們的結(jié)論是：雖然從表面上看總的醫(yī)療費(fèi)用、平均住院日是廣降的，但從運(yùn)行態(tài)勢上看，該地區(qū)試行單病種付費(fèi)流于形式，是基本失敗的。